LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN TN. W DENGAN MULTIPLE

CHOLECYSTOLITHIASIS DI RUANG NUSA INDAH 3
RSUD TUGU REJO SEMARANG

Disusun Oleh :
Edo Japung Saputra
G3A021221

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2022
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 23 Mei 2022

Ruang/kelas : Nusa Indah 3 / kelas I
No. Kamar : 312
Diagnosa Medis : Multiple Cholecystolithiasis
Tgl Pengkajian : 24 Mei 2022 Jam : 12:15 WIB

a. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. W
2. Umur : 52 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki- Laki
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Genting Rt 06/04 kab Kendal
b. Riwayat Sakit dan Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian Perut kanan atas menjalar ke kiri
P = Saat beraktivitas
Q = di tusuk-tusuk
R = nyeri di bagian Perut kanan atas menjalar ke kiri
S = Skala 3
T = 10-15 menit
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri sudah 2 minggu yang lalu pasien melakukan Radiologi di
RS Permata Medika, Hasil pemeriksaan Radiologi muncul diagnosa Multiple
Cholecystolithiasis pikah Rs Permatasari menyaraknkan untuk dilakukan oprasi di
RSUD Tugu Rejo Semarang. Keluarga pasien mengantarkan pasien ke poli RSUD
Tugu Rejo setelah dikaji Td: 123/85 mmHg, HR : 89 x/Menit, RR 20 x/menit, Spo2:
98 % tanpa menggunakan bantuan oksigenasi pasien mendapatkan urutan oprasi pada
Selasa 25 Mei 2022 Dokter menyarankan pasien di lakukan rawat inap di Nusa Indah
3 Keluarga pasien mengatakan siap untuk dioprasi.
3. Riwayat Alergi :pasien mengatakan tidak memiliki alergi
makanan atau obat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :Pasien mengatakan tidak meliki riwat penyakit
contohnya hipertensi dan gula
c. Pola Fungsi Kesehatan

A. BB : 68 KG, TB : 169 CM, IMT 22,77

B. Hb : 14 g/dL, HT : 42,2%
C. Tidak ada odem, kembung, tidak ada mual muntah, tidak ada pendarahan
D. Pola makan pasien tidak teratur, tidak ada alergi makanan
 a. Makan

Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Nasi padat Nasi

Porsi 1 porsi/piring Setengah porsi
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Diet Khusus Tidak ada diet khusus Diet khusus
Makanan yang Semua makanan disukai Sayur
disukai
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Nafsu makan Baik Kurang Baik
Kesulitan menelan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan menelan
menelan
Gigi palsu Tidak memakai gigi palsu Tidak memakai gigi palsu
Data tambahan Tidak ada Tidak ada
lain

b. Minum
Pengkajian Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jumlah (cc) 1500cc 1000cc
Jenis Air putih Air putih
Data tambahan lain Tidak ada Tidak ada
c. Antropometri
Berat badan
Sebelum sakit : 70 kg
Saat sakit : 68 kg
Tinggi Badan :169cm=1,69 m
Pemeriksaan IMT
Hasil 23,77
Keterangan Normal

 Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2

<20 under W
20-24 Normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
- Persepsi/penatalaksanaan Kesehatan (pandangan pasien terhadap penyakitnya)
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan bisa beraktivitas seperti
biasanya.
- Pola Istirahat Tidur
Pemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit
Jml jam tidur siang Tidak ada tidur siang 1jam(13.00-14.00)
Jml jam tidur malam 8jam(21.00-05.00) 3Jam(23.00-02.00)
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sesak nafas
Perasaan waktu bangun Segar Lemas

- Pola Aktivitas Latihan

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat Sakit
Alat Bantu 0 1
Mandi 0 2
Gosok Gigi 0 2
Keramas 0 2
Potong Kuku 0 2
Berpakaian 0 2
Eliminasi 0 2
Mobilisasi 0 2
Ambulasi 0 2
Naik/Turun Tangga 0 2
Rekreasi 0 2
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
- Pola Eliminasi
Pemeriksaan eliminasi uri Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi/hari 2 x sehari 1x sehari
Pancaran (Kuat, lemah, Kuat Kuat
menetes)
Jumlah/BAK 300 cc 250 cc
Bau Bau Bau
Warna Normal-kuning Normal-kuning
Perasaan stlh BAK Lega -
Total Produksi urin/hari (cc) 1800 1000
Kesulitan BAK Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

Pemeriksaan eliminasi alvi Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1x (pagi hari) 2x
 Konsistensi Padat Lembek
Bau Bau Bau
Warna Normal-tidak Normal-tidak berdarah
berdarah
Kesulitan BAB Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

- Pola Koping
a. Pola koping
Positif, Keluarga pasien mengatakan mengatasi pasien masalahnya dengan
bercerita kepada keluarga saat sehat
b. Pola peran dan berhubungan: Keluarga pasien mengatakan dapat bersosialisasi
dengan baik dengan hubungan saat sehat
c. Pekerjaan : Pasien mengatakan bekerja Wiraswasta
d. Hub. Dengan orang lain: -
e. Kualitas bekerja : Kerabat, keluarga dan perawat mendukung
kesembuhan pasien
- Pola Seksual Reproduksi
a. Status perkawinan : Kawin
b. Pola seksual reproduksi : Tidak ada masalah
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : Tidak ada masalah
d. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : lemah GCS : 15
2. Tanda Vital
a. Nadi : 97x/menit
b. Suhu : 36,5°C
c. RR : 22x/menit
d. Tekanan Darah : 157/86 mmHg
3. Kepala
 Kulit : Tidak ada lesi dan odem
 Rambut : Kotor, kusut, tidak ada ketombe, tidak ada kutu
 Muka : Muka terlihat simetris antara kanan dan kiri, mata
sebelah kiri terlihat turun
4. Sistem sensori persepsi
 Mata
Inspeksi
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Normal/putih
Pupil : Isokor
Lensa : Normal /tidak mempunyai kelainan (rabun jauh/rabun
dekat, dll)
 Hidung : Tidak terdapat bengkak, tidak ada kemerahan, terdapat
pernafasan cuping hidung,
  Gigi : Lengkap, tidak ada karies dan tidak memakai gigi
palsu
 Bibir : Bibir terlihat pucat
 Leher : Tidak ada odem, tidak ada kemerahan dan tidak ada
lesi
 Telinga
Lubang telinga : Tidak ada serumen
Gangguan Pendengaran : Pasien Mengalami gangguan pendengaran
5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri
b. Palpasi
Tracil frenitus : Getaran antara kanan dan kiri seimbang
c. Perkusi : Sonor
Suara Nafas : Vesikuler
Suara Nafas tambahan : Tidak ada suara Wheezing
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri
b. Palpasi
Iktus Cordis : teraba di ics 5
c. Perkusi
Batas jantung : ICS 2 MID klavikula dextra, ICS 2 MID klavikula
sinistra, ICS 5
Pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran jantung
d. Auskultasi
Bunyi normal : Terdengar lup di ICS 5 sinistra, terdengar dup di ICS 5
sinistra
Bunyi tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
e. Cappilary Refill : Normal- kembali dalam 1 detik
7. Sistem Persyarafan (Neurogical )
a. GCS
Eye : Membuka mata dengan spontan nilai 4
Verbal : Berbicara dengan lancar 5
Motorik : Mematuhi perintah 6
8. Sistem Gastrointestinal
a. inspeksi
Bentuk : Simetris antara kiri dan kanan
Tepi perut : Normal-tidak ada lesi, tidak teraba odem
Bendungan pembuluh darah : Tidak ada bendungan pembuluh darah
Ascites : Tidak terdapat ascites
b. Auskultasi
peristaltik : 15 x/mnt
 c. Palpasi
Nyeri : Terdapat nyeri tekan di kuadran1 menjalan ke
kuadran 2
Massa : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Pembesaran hepar : Tidak ada
Pembesaran lien : Tidak ada
d. Perkusi : Timpani
e. Rektum : Tidak ada lesi, tidak ada hemoroid
9. System musculoskeletal
a. ROM : ROM Aktif
b. keseimbangan : seimbang
c. kekuatan otot
Ekstermitas superior dextra : 4 (bisa melawan gravitasi)
Ekstremitas superior sinistra : 4 (bisa melawan gravitasi)
Ekstermitas inferior dextra : 4 (bisa melawan gravitasi)
Ekstermitas inferior sinistra : 4 (bisa melawan gravitasi)
10. System integument
a. Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak ada odem
b. Palpasi : Tidak ada odem
c. Pitting odem : Tidak ada pitting odem
d. Akral : Teraba dingin pada ekstremitas atas dan bawah, tetapi suhu
tubuh klien normal (36,5ºC)
11. Sistem Reproduksi

Pasien mengatakan mempunyai 2 anak laki-laki dan 1 perempuan. Pasien

mempunyai penyakit pembesaran prostat, genetalia tanpak bersih tidak menggunakan
kateter
12. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium Tanggal 23 Mei 2022
Laboratorium Hasil Nilai Normal
Eosinofi  1.5 % 2-5 %
Netrofil  70.6 % 50-70%
Limfosit  21.9 % 25-40%
Netrofil LImfosit Ratio  3.23  3.13
PT  9.8 Detik 10.5-12.2

13. Terapi

Terapi Dosis Indikasi Kontrak Indikasi

Infus Nacl 20 TPM Memenuhi kebutuhan Pasien kelebihan
0,9 % cairan cairan
Ketorolak 20 x 1 Ampul Analgesik untuk Pasien tidak
menghilangkan nyeri mengalami nyeri
Ceftriaxon 1 gr 2x1 Ampul Antibiotik Pasien yang
memiliki alergi
antibiotik
Paracetamol 3x1 gram Menurunkan Suhu di Pasien yang
dalam tubuh memiliki sudu
dalam batas
normal

14. Pemeriksaan USG 17 Mei 2022

Kesan : - Multipel Cholelithiasis
- Pembesaran kelenjar prostad
- Sonografi hepar,Lien, Pancreas, Ginjal, Vesika Urinaria dalam
batas normal
 ANALISA DATA

Hari/ Data Etiologi Problem

Tanggal
Selasa DS : Pasien mengatakan nyeri di bagian Agen pencendera Nyeri Akut
24 Mei Perut kanan atas menjalar ke kiri fisik
2022 P = Saat beraktivitas
Q = di tusuk-tusuk
R = nyeri di bagian Perut kanan atas
menjalar ke kiri
S = Skala 3
T = 10-15 menit

DO :
1. Ku lemah, Kesadaran Composmetis
2. Pasien tampak meringis kesakitan
3. Pasien tampak memegang abdomen kuadran
1 sampai kuadran 2
4. Hasil TTV pasien
TD : 163/79 mmHg
HR : 69 x/menit
RR : 22 x/menit
SPO2 : 100 % menggunakan NC 3 LPM
S : 37.7 oC
DS : Ancaman terhadap Asietas
1. Pasien mengatakan takut untuk di oprasi konsep diri
2. Pasien mengatakan seumur hidup belum
pernah melakukan oprasi
DO :
1. Pasien tanpak gelisah
2. Pasien tanpak Tegang

Ds : Efek prosedur Resiko infeksi

1. Pasien mengatakan lemas invasi
2. Pasien mengatakan masih nyeri
Do :
1. Terdapat luka post op di bagian abdomen
2. Terdapat 4 sisi jahitan pasca oprasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa SLKI SIKI TTD

Tanggal
Selasa Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Edo
24, Mei Agen keperawatan selama 3x24jam (I.03117)
2022 pencendera diharapkan nyeri berkurang Tindakan Keperawatan :
fisik (L.08063) dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi,
hasil : karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas dan
2. Meringis menurun intensitas nyeri
3. Sikap protektif menurun 2. Identifikasi skala nyeri
4. Gelisah menurun 3. Identifikasi respon
5. Kesulitan tidur membaik nyeri non verbal
6. Frekuensi nadi membaik 4. Identifikasi faktor
7. Pola nafas membaik yang memperberat dan
8. Tekanan darah membaik memperingan nyeri
5. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas (I.09314) Edo
Ancaman keperawatan selama 3x24jam Tindakan Keperawatan
terhadap diharapkan tidak Ansietas 1. Identifikasi
konsep diri (L.05047) dengan kriteria kemampuan
hasil : mengambil keputusan
1. Verbalisasi khawatir akibat 2. Monitor tanda-tanda
kondisi yang dihadapi bisa ansietas
teratasi 3. Jelaskan Prosedur
2. perilaku kebingungan yang mungkin di
3. perilaku tegang alami apabila tidak
4. Pola Tidur dalam batas operasi
normal 4. Anjurkan keluarga
untuk tetep bersama
pasien
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi Edo
b.d Efek keperawatan selama 3x24jam (I.14539)
prosedur invasi diharapkan tidak ada tanda- Tindakan keperawatan
resiko infeksi (L.14137) 1. Monitor tanda dan
dengan kriteria hasil : gejala infeksi
1. keluhan Nyeri menurun 2. Batasi jumlah
2. Demam menurun pengunjung
3. Kemerahan menurun 3. Berikan perawatan
4. Nafsy makan meningkat kulit pada area Edema
 IMPLEMENTASI

Hari/ Jam Intervensi Implementasi TTD

Tanggal
Selasa 12.20 Mengidentifikasi lokasi, S : Edo
24 Mei karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan nyeri di bagian
frekuensi, kualitas dan Perut kanan atas menjalar ke kiri
2022
intensitas nyeri, Skala P = Saat beraktivitas
nyeri Q = di tusuk-tusuk
R = nyeri di bagian Perut kanan atas
menjalar ke kiri
S = Skala 3
T = 10-15 menit
O:
- Pasien tanpak meringis kesakitan
- Pasien tanpak memegangi abdomen
kuadran 1 sampai kuadran 2
12.30 Memonitor tanda-tanda S: Edo
ansietas - Pasien mengatakan takut untuk di oprasi
- Pasien mengatakan seumur hidup belum
pernah melakukan oprasi
O:
- Pasien tanpak gelisah
- Pasien tanpak Tegang
12.45 Mengidentifikasi S: Edo
kemampuan mengambil Pasien dan keluarga mengatakan siap untuk
keputusan dilakukan oprasi
O:
- Pasien tanpak kooperatif
17.00 Jelaskan Prosedur yang S:
mungkin di alami apabila - Pasien mengatakan akan berpuasa
tidak operasi sebelum oprasi di mulai dari jam 02.00 Edo
malam
O:
- Pasien tanpak kooperatif
- Pasien tanpak mendengarkan penjelasan
perawat mengenai oprasi besok jam 09.00
wib
17.10 Mengajarkan teknik non S: Edo
farmakologis untuk - Pasien mengatakan bersedia untuk
mengurangi rasa nyeri melakukan relaksasi napas dalam
O:
- Pasien tanpak kooperatif
-Pasien tanpak mengikuti yang di bicarakan
oleh perawat
 Hari/ Jam Intervensi Implementasi TTD
Tanggal
Rabu 25 08.00 Memberikan injeksi S: Edo
Mei kepada pasien Pasien mengatakan bersedia untuk di
2022 - Ceftriaxone 1 gr 2 x1 injeksi
Sebelum di masukan O:
jangan lupa di skintes - pasien tanpak kooperatif
- Injeksi jam 08.00 sudah masuk
- tidak terdapat kemerahan di area skin tes
08.30 Mengajarkan teknik non S: Edo
farmakologis untuk - Pasien mengatakan bersedia untuk
mengurangi rasa nyeri melakukan relaksasi napas dalam
O:
- Pasien tanpak kooperatif
- Pasien tanpak mengikuti yang di
bicarakan oleh perawat
09.00 Mengantar pasien ke S: Edo
ruang IBS - Pasien mengatakan siap untuk di oprasi
O:
- pasien di antar keruang IBS
11.00 Menjemput pasien di S:
IBS sudah di lakukan Pasien mengatakan lemas
oparasi O:
Pasien tanpak lemas dan setengah sadar
11.30 Monitor Tanda-Tanda S: Edo
Vital - Pasien mengatakan bersedian dilakukan
TTV
O:
TD : 149/77 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2:97%
S : 36.3 oC
11.45 Memonitor tanda gejala S: Edo
infeksi - Pasien mengatakan lemas
O:
- Terdapat luka post oprasi 4 titik
- tidak ada tanda2 infeksi
12.00 Membatasi jumlah S: Edo
pengunjung Keluarga pasien mengatakan akan
membatasi pengunjung
O:
Keluarga pasien tanpak kooperatif
Pasien tanpak beristirahat
Hari/ Jam Intervensi Implementasi TTD
Tanggal
Kamis 08.00 Memberikan injeksi S: Edo
26 mei kepada pasien : Pasien mengatakan bersedia untuk di
2022 - Ketorolak 30 mg 2 x 1 injeksi
ampul O:
- Ceftriaxone 1 gr 2 x1 - pasien tanpak kooperatif
Ampul - Injeksi jam 08.00 sudah masuk

08.15 menganjurkan keluarga S : Edo

untuk tetep bersama pasien - Keluarga pasien mengatakan akan
menemani pasien sampai sembuh
O:
- keluarga pasien tanpak kooperatif
09.00 memberikan perawatan S : Edo
kulit pada area Edema - Pasien mengatakan masih nyeri
O:
- Anjurkan tirah baring setelah pasca
oprasi 24 jam
- Terdapat Luka post op di bagian
abdomen & Luka bersih tidak terdapa
tanda-tanda infeksi
11.00 Monitor Tanda-Tanda S : Edo
vital Pasien mengatakan bersedian dilakukan
TTV
O:
TD : 160/79 mmHg
HR : 97 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2:98%
S : 36,5 oC
12.00 Memberikan edukasi S : Edo
pasca oprasi Pasien menatakan bersedia di edukasi
O:
Pasien tanpak kooperatif
Pasien tanpak mengikuti arahan perawat
 EVALUASI

Hari/ Evaluasi TTD

Tanggal
Selasa S: Edo
24 mei Pasien mengatakan nyeri di bagian Perut kanan atas menjalar ke kiri
2022 O:
Ku lemah kesadaran Composmetis
Pasien tanpak meringis kesakitan
P = Saat beraktivitas
Q = di tusuk-tusuk
R = nyeri di bagian Perut kanan atas menjalar ke kiri
S = Skala 3
T = 10-15 menit
A:
Masalah belum teratasi
- Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
- Ansietas b.d ancaman terhadap konsep diri
P:
- Lanjutkan intervensi
- Manajemen nyeri
- reduksi ansietas
 Hari/ Evaluasi TTD
Tanggal
Rabu S: Edo
25 Mei Pasien mengatakan bersedia dioprasi
O:
2022
Ku lemah kesadaran Composmetis
ADL pasien dibantu dengan keluarga
Tedapat luka post op di bagian abdomen 4 sisi
TD : 149/77 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2:97%
S : 36.3 oC
A:
Masalah belum teratasi
- Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
- Ansietas b.d ancaman terhadap konsep diri
- Resiko infeksi b.d efek prosedur invasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Manajemen nyeri
- reduksi ansietas
- Pencegahan infeksi
 Hari/ Evaluasi TTD
Tanggal
Kamis S: Edo
26 mei Pasien mengatakan Lemas
O:
2022
Ku lemah kesadaran Composmetis
ADL pasien dibantu dengan keluarga
Terdapat luka post op tidak ada tanda- tanda infeksi di bagian luka abdomen
TD : 160/79 mmHg
HR : 97 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2:98%
S : 36,5 oC
A:
Masalah belum teratasi
- Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
- Resiko infeksi b.d efek prosedur invasi
Hentikan intervensi
- Ansietas b.d ancaman terhadap konsep diri
P:
- Lanjutkan intervensi
- Manajemen nyeri
- Pencegahan infeksi