ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

R DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN ANSIETAS
DI RUANG WIJAYA KUSUMA 2 RSUD SALATIGA JAWA TENGAH

Pembimbing Akademik : Ns. Nessy Anggun, M.Kep

Kelompok :

Aloysia Diana Ros Oyap 21100017

Darul Hudni 21100004
Jan Jeter Bafa 21110003

Program Studi Keperawatan Program Sarjana

STIKES Guna Bangsa Yogyakarta

2023

27
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN (CASE REPORT)

Tanggal Masuk : 24 Januari 2023

No. RM : 22-23-4790xx

Ruang/kelas : Wijaya Kusuma 2/ 1

No.Kamar : 209

Diagnosa Medis : GEA

Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2023

A. Identitas Pasien
1. Nama : An. R
2. Umur /Ttl : 2 Tahun/ Tetep Randuacir 13-02-2020
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Pendidikan : Belum Sekolah
7. Pekerjaan : Tidak Ada
8. Alamat : Argomulyo, Salatiga
9. Penanggung jawab : Ny. B
10. Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung

B. Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien cemas saat dilakukan tindakan
keperawatan

28
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan diare sejak dua hari yang lalu
disertai mual dan muntah, keluarga pasein mengatakan pasien tidak
mengkonsumsi obat apapun.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
dahulu.
4. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
6. Susunan Keluarga (Genogram 3 generasi)

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Tinggal serumah

: Pasien

29
C. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon’s Fungsional Health)
1. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Makanan

Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Padat Lunak
Porsi 1 porsi ½ porsi
Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari
Diet khusus Tidak ada Diet Lunak
Makanan yang disukai Ayam goreng Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Baik Menurun
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Data Tambahan Lain Tidak ada Tidak ada

b. Minum

Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi Kurang lebih 5 Kurang lebih 2 gelas
gelas/hari dalam sehari
Jumlah (cc) 200 cc/hari 50 cc/ hari
Jenis Air putih Air putih
Data Tambahan lain Tidak ada Tidak ada

c. Antropometri
Berat badan
Sebelum sakit : 11,2 kg
Saat sakit : 11,2 kg
Tinggi badan : 89 cm

30
 Pemeriksaan BB Ideal IMT Persentase
penurunan BB
Hasil 101 % 14,3 Tidak ada
Keterangan Normal Kurus Tidak ada

Keterangan :
BB Ideal = [BB/(TB – 100)]x100 %
˃ 120 % Obesitas
110 – 120 % Over Weight
80 – 109 % Normal
˂ 80 % Under Weight

BB Ideal = [11,2/(89 – 100)x 100 % = 101 % (Normal)

IMT = 11,2/(0,89)² = 14,13 (Kurus)

Indeks Massa Tubuh (IMT) = BB(kg)/TB(cm)²

Kurus Kekurangan berat badan tingkat berat ˂ 17,0
Kekurangan berat badan tingkat ringan 17,0 – 18,4
Normal Berat badan Normal 18,5 – 25,0
Gemuk Kelebihan berat badan tingkat ringan 25,1 – 27,0
Kelebihan berat badan tingkat berat ˃ 27,0

BB Sebelum sakit −BB saat ini

Presentase penurunan BB = X 100 %
BB Sebelum sakit
Masalah keperawatan : Defisit Nutrisi

2. Persepsi/ Penatalaksanaan Kesehatan (pandangan pasien terhadap

penyakitnya)

31
 Keluarga pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya
dikarenakan kurang kewaspadaan dari keluarga (orang tua) terhadap pola
hidup sehat pasien. Keluarga pasien berharap setelah melakukan
pengobatan di RSUD Kota Salatiga pasien dapat sembuh dan bisa kembali
ke rumah.
3. Pola Istirahat Tidur

Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit

Jml jam tidur siang Tidak teratur 3 jam
Jml jam tidur malam 8 jam 8 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Bising Tidak ada
Perasaan waktu bangun Segar Biasa saja
`

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Pola Aktivitas Latihan

Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit

Alat bantu Tidak ada Dibantu sebagian
mandi Mandiri Tidak mampu
Gosok gigi Mandiri Tidak mampu
Keramas Mandiri Tidak mampu
Potong kuku Mandiri Tidak mampu
Berpakaian Mandiri Dibantu sebangian
Eliminasi Mandiri Dibantu sebagian
Mobilisasi Mandiri Dibantu sebagian
Ambulasi Mandiri Dibantu sebagian
Naik/turun tangga Mandiri Tidak mampu
rekreasi Mandiri Tidak mampu

32
 Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

5. Pola Konsep Diri

Body image : Keluarga mengatakan pasien bersyukur dan menyukai
seluruh bagian anggota tubuhnya karena yang menciptakan adalah tuhan
yang maha esa, walaupun klien sedang sakit dan terdapat sedikit
perubahan pada bagian tubuhnya
Ideal diri : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien ingin cepat pulih
agar bisa kembali beraktivitas seperti biasa dan cepat bertemu dengan
keluarga dan teman-temannya.
Harga diri : Pengungkapan diri klien positif, klien tidak menunjukan rasa
malu atas penyakitnya, dan klien merasa dirinya tetap baik-baik saja dan
klien memahami kelebihan dan kekurangannya.
Peran : Status pasien adalah sebagai seorang anak.
Identitas diri : Pasien adalah seorang anak laki-laki.

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah dalam konsep diri

6. Pola Eliminasi

Pemeriksaan eliminasi urin Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi/hari Kurang lebih 4x/hari Kurang lebih 6x/hari

Pancaraan(kuat, lemah, Pancaran kuat Pancaran Lemah
menetes)
Jumlah/BAK Kurang lebih 100 cc 80 cc
Bau Amonia Amonia
Warna Kuning Jernih Kuning Pekat
Perasaan stlh BAK Lega Lega
Total produksi urin/hari 400 cc 300 cc

33
(cc)
Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan eliminasi alvi Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi Normal kurang lebih 5 x/ hari

2x dalam sehari
Konsistensi Padat Encer
Bau Tidak sedap Tidak sedap
Warna Coklat Coklat Kekuningan
Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada

Balance Cairan

Pemriksaan Jenis (cc) Total

Intake Makan : 100x3 cc 300 cc
Minum : 60x3 cc 180 cc
Infus : 500x3 cc 1500 cc
Transfusi: Tidak ada Tidak ada
Injeksi paracetamol: 100 cc 100 cc
Injeksi ceftriaxone: 20 cc 20 cc
Output Urine : 100x4 cc 400 cc
Fases : 400 400 cc
Muntah : Tidak ada Tidak ada
Drainage: Tidak ada Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada Tidak ada

34
 IWL : 780 cc 780 cc
Balance cairan Total intake-total output 2.100 cc – 1.580

Masalah Keperawatan :tidak ada masalah

7. Pola Nilai Kepercayaan

a. Larangan agama : Keluarga pasien mengatakan pasien mengikuti
prinsip keagamaan yang dianut keluarga.
b. Keterangan lainnya: tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah dalam pola nilai kepercayaan

8. Pola Kognitif Perceptual

a. Bicara : Tidak ada gangguan bicara
b. Kemampuan membaca : Pasien belum sekolah sehingga pasien belum
lancar membaca
c. Tingkat Ansietas : tidak ada
d. Perubahan sensori : tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

9. Pola Koping
a. Pola koping : Keluarga pasien mengatakan pasien menganggap semua
penyakit pasti ada obatnya
b. Sistem pendukung : Pasien selalu mendaptkan dukungan dari orang
tua dan seluruh keluraga

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah dalam pola koping

35
 10. Pola Peran dan Hubungan
a. Pekerjaan : Tidak ada
b. Hubungan dengan orang lain : Keluarga selalu memberikan dukungan
c. Kualitas kerja : Pasien masih anak-anak dan belum bekerja
d. Sistem pendukung : Pasien selalu mendapatkan dukungan dari
keluarga

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah dalam pola peran dan

hubungan

11. Pola Seksual Reproduksi

a. Status perkawinan : Belum menikah
b. Pola seksual Reproduksi : Tidak ada
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : Keluarga pasien
mengatakan tidak ada masalah terkait dengan kesehatan reproduksi

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah dalam pola seksual reproduksi

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaan : Compos mentis
GCS :E:4 M:6 V:4
2. Tanda Vital dan Respon Nyeri
a. TD : Tidak ada
b. Nadi : 124 x/menit
c. RR : 20x/menit
d. Suhu : 36,7 °C
e. Spo2 : 97%
f. Nyeri
Onset : Tidak ada
Paliliative/provocative : Tidak ada

36
 Quality : Tidak ada
Region : Tidak ada

belakang depan

Severity/ scale : Tidak ada

Quality :

Terbakar, tumpul,
tertekan, berat,
tajam, kram

Treatment : Tidak ada

Understanding : Tidak ada

Values : Tidak

Masalah Keperawatan : Tidak masalah keperawatan yang muncul

3. Kepala
a. Inspeksi (Kulit, Rambut, Muka) : kulit tampak bersih, rambut
berwarna hitam, muka tampak bersih dan warnah kulit sawo matang.

37
 b. Palpasi : Tidak ada lesi,tidzk ada nyeri pada kulit kepala
4. Sistem Sensori Persepsi
a. Mata
 Inspeksi
Konjungtiva : Hiperanemis
Sclera : Putih
Pupil :Hitam bulat mengikuti rangsang
Palpebra : Tidak ada edema, lipatan palpebral simetris
Lensa : Jernih
 Palpasi
Tekanan intra ocular
b. Hidung :Simetris, warna sama dengan wajah
c. Gigi : Bersih tidak ada karies
d. Leher : Simetris tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
e. Telinga
Lubang telinga : Bersih tidak ada kotoran telinga
Memberan tympani : Keabu-abuan , mengkilat seperti mutiara
Gangguan pendengaran : Tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah dalam sistem persepsi

5. Sistem respirasi
a. Inspeksi
Bentuk :Bentuk simetris , tidak ada edema , warna sawo matang

b. Palpasi
Tactil fremitus pengembangan paru kanan dan kiri sama
c. Perkusi : Bunyi sonor
d. Auskultasi

38
 Suara nafas tambahan : tidak ada suara tambahan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah dalam sistem respirasi

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : Bentuk simetris , tidak ada edema
b. Palpasi
Iktus Cordis : Denyut jantung normal
c. Perkusi
Batas jantung : batas jantung normal
Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
d. Auskultasi
Bunyi jantung : lupdup
Bunyi tambahan : tidak ada bunyi tambahn

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah dalam kardiovaskuler

7. Sistem Persyarafan
a. GCS
Eye : buka mata spontan (4)
Verbal : mengikuti perintah (6)
Motorik : komunikasi verbal baik , jawaban tepat (5)
b. Sistem Sensorik
Tajam : Pasien mengetahui rangsangan mengunakan benda
tajam
Tumpul : Pasien mengetahui rangsangan menggunakan benda
tumpul
Halus :Pasien mengetahui rangsangan menggunakan benda
halus

39
 Kasar : Pasien mengetahui rangsangan menggunakan benda
kasar
c. Sistem motoric
Keseimbangan : normal
Koordinasi gerak : normal
d. Reflex
Bisep : positif
Trisep : positif
Patella : positif
Meningeal : positif
Babinsky : positif
Chaddock : positif

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

8. Sistem gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk : bentuk normal simetris
Tepi perut : Tidak ada terapi yang dilakukan
Bendungan pembuluh darah : tidak ada bendungan pembuluh darah
Ascites : tidak terdapat asicites
b. Auskultasi
Peristaltic usus : kurang dari 5 x/ menit
c. Palpasi
Nyeri : tidak terdapat nyeri
Massa : tidak terdapat masa
Benjolan: tidak terdapat benjolan
Pembesaran hepar : tidak terdapat pembesaran hepar
Pembesaran lien : tidak terdapat pembesarn lien

40
 Titik Mc Burney : tidak terkaji
d. Perkusi : timpani
e. Rectum : tidak terdapat benjolan pada rectum

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. Sistem musculoskeletal
a. ROM : normal
b. Keseimbangan : kesimbangan pasien normal
c. Kekuatan otot
Ekstermitas superior dextra : klien bisa mengangkat tangan kanan
Ekstermitas superior sinistra : klien bisa mengangkat tangan kiri
Ektermitas inferior dextra : klien bisa mengangkat kaki kanan
Ekstermitas inferior sinistra : klien bisa mengangkat kaki kiri

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

10. Sistim integumen

a. Inspeksi : tidak ada edema , terdapat luka ulkus diabetikum
pada telapak kaki kiri
b. Palpasi : Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki dan telapak
tangan saat di sentuh
c. Pitting oedem : pitting oedem normal 2 detik sudah kembali
d. Akral : akral teraba hangat

Masalah Keperawatan : gangguan integritas kulit

11. Sistem reproduksi

a. Pria
Inspeksi : bentuk normal, tidak ada benjolan

41
 Palpasi : tidak terdapat nyeri

Masalah Kepeawatan : tidak ada masalah dalam sistem reproduksi

12. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Otomatis
Hemoglobin 12.3 10.8 - 12.8 g/dl SLSHB
Hematocrit 40.7 31.0 - 43.0 % DCDM
Eritrosit 5.35 4.4 - 5.9 juta/µL DCDM
Leukosit 16.36 6.00 - 17.00 ribu/ µL FFC
Trombosit H 68.1 217 - 497 ribu/ µL DCDM
Index Eritrosit
MCV 76.1 73.0 - 101.0 fL Kalku
MCH 23.0 23.0 - 31.0 pg Kalku
MCHC 30.2 26.0 - 34.0 g/dL Kalku
RDW-SD L 35.7 39.0 - 47.0 fL
RDW-CV 13 10 - 20 % %
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil % 3.1 1.0 - 5.0 %
Basofil % 0.2 0-1 %
Limfosit % 33.0 25 - 50 %
Monosit % 3.7 1-6 %
Neutrofil % 60.0 50 - 70 %
Immature Granulocyte % 0.2 %
NRBC % 0.0 %
Eosinofil # 0.51 10^3µL
Basofil# 0.03 10^3µL

42
Limfosit# 5.40 10^3µL
Monosit# 0.61 10^3µL
Neutrofil# 9.83 10^3µL
Neut Lymph Ratio (NLR) 1.82 <3.13
Abs Lymphocyte Count (ALC) 5400 >1500 /µL
Index Trombosit
PDW L 7.5 8.0 - 18.0 fL Kalku
MP 7.9 7.2 - 11.1 fL Kalku
P-LCR 8.8 %
PCT H 0.540 0.150 - 0.400 % Kalku
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Gula Darah Sewaktu 72 ˂ 140 mg/dL
Elektrolit (Na,K,Cl,Ca)
Natrium (Na) 137 132 - 145 mmol/L ISE
Kalium (K) 4.1 3.1 - 5.1 mmol/L ISE
Klorida (Cl) 109 96 - 111 mmol/L ISE

13. Terapi Obat

No Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

1 Ceftriaxon IV 1g/ 12 jam Untuk mengatasi infeksi bakteri
2 Metformin Oral 500 mg/ 8 jam Untuk DM tipe 2
3 Gluquidon Oral 30 mg/ 12 jam Untuk mengontrol kadar gula
darah pada pasien DM tipe 2
4 RL IV 20 tpm Untu mengganti cairan eksternal
yang hilang ( mengatasi
dehidrasi isotonic
5 Gabapentin Oral 300 mg/ 8 jam Untuk meredakan nyeri saraf
6 N. dex Oral 1x24 jam Untuk pengobatan kekurangan
vitamn B1. B2, dan B12
7 Lantus IM 14 unit/ 24 jam Untuk pengobatan DM 1 dan

43
 DM 2 (obat antidiabetik)

E. ANALISA DATA

No Hari/ Data Fokus Etiologi Problem

Tanggal/Jam
1. Rabu, 25 DS : Keluarga pasien mengatakan Krisis Anisietas
Januari 2023 pasien menangis saat situasional
01:00 WIB dilakukan tindakan
keperawatan.
DO : Pasien tampak menangis

TTV :
TD : Tidak ada
N : 124 kali/menit
S : 36.7 °C
SPO2 : 97 %

F. Diagnose Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan krisis emosional

G. Rencana Tindakan Keperawatan

No Hari/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf

Tanggal/Jam Keperawatan Hasil
1. Rabu, 25 Ansietas Luaran Utama : Intervensi Utama :
Januari 2023 berhubungan Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
01:00 WIB dengan krisis L.01006 I.09314
emosional Setelah dilakukan O:

44
 D.0080 tindakan keperawatan - Identifikasi saat
selama 2x24 jam tingkat ansietas
diharapkan Ansietas berubah
menurun dengan - Monitor tanda-tanda
kriteria hasil : ansietas
- Perilaku gelisa T :
menurun (5) - Ciptakan suasana
- Pucat menurun (5) untuk menumbuhkan
- Kontak mata kepercayaan
membaik (5) - Pahami situasi yang
membuat ansietas
- Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
E:
- Anjurkan keluarga
pasien untuk selalu
tetap bersama pasien.
- Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan

H. Implementasi Keperawatan

No Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif Paraf

Tanggal/Jam Keperawatan
1. Rabu, 25 Ansietas - Mengidentifikasi S:
Januari 2023 berhubungan saat tingkat ansietas - Keluarga pasien
14:30 WIB dengan krisis berubah mengatakan pasien

45
emosional sangat cemas saat
D.0080 dilakukan
pemeriksaan
O:
- Pasien tampak
menangis dan terlihat
takut saat dilakukan
pemeriksaan.
- Pahami situasi yang
membuat ansietas
- Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan

- Monitor tanda-tanda S :
ansietas - Keluarga pasien
mengatakan pasien
bingung
O:
- Pasien tampak tegang

- Menciptakan S:
suasana u tuk - Keluarga pasien
menumbuhkan mengatakan pasien
kepercayaan takut saat dilakukan
pemeriksaan
O:
- Pasien tampak lebih
tenang saat dibujuk
keluarga

46
2 Kamis, 26 Ansietas - Memahami situasi S :
Januari 2023 berhubungan yang membuat - Keluarga pasien
14:00 WIB dengan krisis ansietas mengatakan pasien
emosional cemas saat dilakukan
D.0080 pemeriksaan
O:
- Pasien tampak cemas

- Menggunakan S:
pendekatan yang - Keluarga pasien
tenang dan mengatakan pasien
meyakinkan mau dilakukan
pemeriksaan
O:
- Pasien tampak
dibujuk keluarganya.

- Menganjurkan S:
keluarga untuk tetap - Keluarga pasien
bersama pasien mengatakan pasien
ingin selalu bersama
ibunya
O:
- Pasien didampingi
keluarganya

47
 I. Evaluasi

No Hari/ Diagnosa Evaluasi Sumatif Paraf

Tanggal/Jam Keperawatan
1. Rabu, 25 Ansietas S:
Januari 2023 berhubungan - Keluarga pasien
01:00 WIB dengan krisis mengatakan pasien perlu
emosional D.0080 adaptasi lingkungan.
O:
- Pasien tampak menangis,
teriak, dan ketakutan
A:
- Masalah ansietas belum
teratasi
P:
- Lanjutkan Intervensi
1. Menciptakan suasana
untuk menumbuhkan
kepercayaan
2. Kamis, 26 Ansietas S:
Januari 2023 berhubungan - Keluarga pasien
15:00 WIB dengan krisis mengatakan pasien mau
emosional D.0080 dilakukan pemeriksaan
O:
- Pasien tampak masih
sedikit takut saat

48
 dilakukan pemeriksaan
A:
- Masalah ansietas teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan Intervensi

49