PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 28/09/2022

Ruang : Paru (P II )
Diagnosa Medis : Hemoptoe susp. TB Paru

a. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. B
2. Umur : 85 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
6. Pendidikan : SD
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Tanjab Timur
9. Penangung Jawab : Tn.E
10. Hubungan dengan Pasien : Anak

b. Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh batuk (+), berdarah(+) dan demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh sesak, batuk
Berdahak, Spo2 94%, S: 36 N: 107

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan belum pernah sakit seperti saat ini

4. Riwayat Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi obat ataupun makanan

5. Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat

penyakit yang sama seperti dirinya

c. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Nutrisi
a. Makan

Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Nasi, lauk pauk, dan sayur Nasi, lauk pauk

Porsi 2 porsi ( 2 piring ) 1-2 Porsi sendok makan

Frekuensi 3xsehari 3x sehari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi palsu Tidak ada Tidak ada

b. Minum
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 4-5 gelas/hari 3-2 gelas

Jumlah (cc) Tidak terkaji 200cc/hari
Jenis Air putih Air putih
Data Tambahan lain Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

 2. Persepsi/penatalaksanaan Kesehatan (pandangan pasien terhadap penyakitnya)
Klien mengatakan bahwa sebelumnya klien sudah mengetahui penyakit yang ia derita
semenjak 1 bulan yang lalu, klien mengatakan bahwa batuk berdahak dan berdarah.

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

3. Pola Istirahat/Tidur
Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit

Jml jam tidur siang 1 jam/hari 3jam/hari

Jml jam tidur malam 5 jam/hari 8jam/hari
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada

Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

4. Pola aktivitas latihan

Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Alat Bantu 0 4
Mandi 0 4
Gosok Gigi 0 4
Keramas 0 4
Potong Kuku 0 4
Berpakaian 0 4
Eliminasi 0 4
Mobilisasi 0 4
Ambulasi 0 4
Naik/Turun Tangga 0 4
Rekreasi 0 4

Masalah Keperawatan: Intoleransi aktivitas

Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
5. Pola konsep diri
a. Body image : Klien menyukai semua bagian tubuhnya

b. Ideal diri : klien mengatakan ingin segera pulih agar bisa berkumpul
dengan keluarga

c. Harga diri : klien selalu menghargai dirinya dan selelu mempunyai

harapan untuk hidupnya

d. Peran : klien mengatakan berperan sebagai ayah, dan suami dari

Ny.a

e. Identitas diri : Klien mampu mengenali dirinya sebagai laki-laki

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

6. Pola Eliminasi
Pemeriksaan Eliminasi Urin Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi/hari 3-4x/hari 2-3x/hari
Pancaran (Kuat, lemah, Kuat Kuat
menetes)
Jumlah/BAK Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning Kuning
Perasaan stlh BAK Lega Lega
Total Produksi urin/hari (cc) Tidak terkaji Tidak terkaji
Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Eliminasi Alvi Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 1-2x/hari 1xhari
Konsistensi Padat Padat
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

7. Pola Nilai Kepercayaan
a. Larangan agama : klien selalu mengikuti ajaran dan aturan dari agama
yang dianutnya

b.Keterangan lainnya : sebelum sakit klien rajin sholat dan kemasjid

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

8. Pola Kognitif perceptual

a. Bicara : Klien mampu berbicara secara fasih dan normal

b.Bahasa : Bahasa daerah

c. Kemampuan membaca : Klien masih sedikit bisa membaca

d. Tingkat ansietas : klien tidak merasa cemas ataupun khawatir dengan

penyakitnya

e. Perubahan sensori : Tidak terkaji

Masalah Keperawatan:

9. Pola Koping
a. Pola koping : Klien mengatakan selalu terbuka dengan keluarga

b. Pola peran dan berhubungan : Klien berhubungan baik dg orang sekitar

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

 10. Pola Peran – Hubungan
a. Pekerjaan : Petani

b. Hub. Dengan orang lain : baik dan dapat bersosialisasi

c. Kualitas bekerja : tidak terkaji

d. System pendukung : tidak terkaji

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

11. Pola Seksual Reproduksi

a. Status perkawinan : Menikah
b. Pola seksual reproduksi : tidak terkaji
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : tidak ada masalah

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

c. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
2. Tanda Vital dan Respon Nyeri
a. Nadi :102
b. Suhu : 36,7
c. RR : 26x/i
d. Tekanan Darah : 116/75
e. SPO2 : 92
f. Nyeri : tidak ada nyeri
-Palliative/Profokatif : -
- Quality :-
- Region :-
-
-

Depan Belakang

- Scale :-
-Time :-

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

3. Kepala :
 Kulit : kulit mengkerut
 Rambut : Beruban
 Muka : simetris

4. Sistem Sensori Persepsi

 Mata
Inspeksi
Konjungtiva : an anemis
Sklera : an ikterik
Pupil : Isokor

 Hidung : lesi (- ), bengkak (- ), berdarah (- )

 Gigi : Gigi ompong sebagian
 Bibir : lembab ( +), lesi (- )
  Leher : tidak ada pembengkakan
 Telinga
Lubang Telinga :-
Gangguan Pendengaran :

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi
Bentuk : Pergerakan dada kanan kiri simetris

b. Palpasi
Tractil Fremitus: Tidak ada
c. Perkusi : pekak
d. Auskultasi
Suara Nafas :

Suara Nafas tambahan:

Ronkhi ( Karena
terdapat produksi
secret/dahak

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : tidak ada lesi
b. Palpasi
Iktus Cordis : Tidak ada
c. Perkusi
Pembesaran Jantung :
tidak ada
d. Auskultasi
Bunyi normal : BJ I :-
BJ II :-
BJ III : -
BJ IV : -
 Bunyi tambahan :-
e. Cappilary Refill : 2 detik

Masalah Keperawatan: Hambatan jalan nafas b.d penumpukan secret

5. Sistem Persyarafan (Neurogical )

a. GCS
Eye :4
Verbal :5
Motorik : 6
b. Sistem sensorik
Tajam : Bisa merasakan ketajaman
Tumpul : Bisa merasakan benda tumpul
Halus : bisa merasakan benda halus
Kasar : bisa merasakan benda kasar
c. Sistem motorik
Keseimbangan : klien
mampu berdiri namun harus
ditopang
Koordinasi gerak :
d. Reflek
Bisep : tidak terkaji
Trisep : tidak terkaji
Patella : tidak terkaji
Meningeal : tidak terkaji
Babinsky : tidak terkaji
Chaddock : tidak terkaji

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

6. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk : simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran, tidak ada
massa
Tepi Perut : normal
Bendungan pembuluh darah:
tidak ada

Ascites : tidak
ada
b. Auskultasi
Peristaltik : tidak terrkaji
c. Palpasi
Nyeri : tidak ada
Massa : tidak ada
Benjolan :tidak ada
Pembesaran hepar :
Pembesaran Lien :
Titik Mc. Burney :
d. Perkusi :

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

7. Sistem Musculoskeletal
a. ROM : klien dapat menggerakan tubuhnya
b. Keseimbangan : klien mampu menjaga keseimbangan tubuhnya dg
dibantu keluarganya
c. Kekuatan otot
Ekstremitas superior dextra : 5

Ekstremitas superior sinistra 5

Ekstremitas inferior dextra 5
Ekstremitas inferior sinistra 5

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

8. Sistem Integument
a. Inspeksi : kulit terlihat mengkerut
b. Palpasi : turgor kulit menurun
c. Pitting Oedem : tidak ada
d. Akral : teraba hangat
Suhu : 36,7

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

9. Sistem Reproduksi
Pria
Inspeksi : tidak terkaji

Palpasi :tidak terkaji

Masalah Keperawatan: Tidak ada keluhan

12. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
Hari/Tgl/Jam Jenis Hasil Nilai Normal Keterangan

Pemeriksaan
Hemoglobin 13.0

Erittrosit 4.64

Leukosit 19.7

Hematokrit 36.9

Trombosit 276.

MCV 79.5
 MCH 35.2

Eosinofil 0.75

Neutrofil % 90.8

Limfosit% 3.94

Basofil .382

RDW 21.7

Monosit .949

MCHC 35.2

GDS

b. USG/EKG/EEG/MRI/Pemeriksaan lain
Hari/Tgl/Jam Kesan
Tidak terkaji
13. Terapi Obat

No Jenis Obat Dosis Fungsi

1 Nacl 0,9% 20tpm Untuk menganti cairan tubuh dan pengobatan
dehidrasi isotonik
2 Vit.K 2x1 Membantu proses pembekuan darah

3 OMZ /12jam Obat lambung

4 Ceftriaxone 1x2 Obat antibiotik untuk inflamasi bakteri

5
 ANALISA DATA
No Symptomp Etiologi Problem
1 DS : adanya Bersihan
• klien mengatakan batuk jalan nafas
penumpukan secret tidak
berdahak sejak 1 bulan
terakhir efektif
• klien mengatakan sesak
saat setelah batuk

DO :
• Klien tampak batuk dan
susah mengeluarkan
dahaknya
• Terdapat suara nafas
tambahan : ronki
• Klien tampak terpasang
O2 dg nasal kanul
• TD : 116/75 mmHg N :
102x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36,7º C
SpO2 : 92%

2 DS : Imobilitas ( Ketidak Intoleransi

• Klien mengatakan tidak
cukupan energi untuk aktivitas
kuat untuk berdiri, segala
aktivitas dibantu oleh melakukan aktivitas
keluarganya
sehari-hari )
DO :
• Klien tampak lemas dan
kelelahan
• TD : 116/75 mmHg
• N : 102x/menit
• RR : 26 x/menit
• S : 36,7º C
• SpO2 : 92%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.B Nama Mahasiswa : Tori Lianti

Ruang : Paru Nim : G1B222021
No RM : 10.15.08
No Tanggal dan Diagnosa Keperawatan TTD
Jam
1 29-09-2022/ Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
08.00 wib- adanya penumpukan secret d.d klien
14.00 wib mengatakan batuk berdahak sejak 1 bulan
terakhir. Terdapat suara nafas tambahan :
ronki. Klien tampak terpasang O2 dg
nasal kanul TD : 116/75 mmHg N :
102x/menit RR : 26 x/menit S : 36,7º C
SpO2 : 92%

2 29-09-2022/ Intoleransi aktivitas b.d Imobilitas

08.00wib- ( Ketidak cukupan energi untuk
14.00 wib melakukan aktivitas sehari-hari ) d.d
Klien mengatakan tidak kuat untuk
berdiri, segala aktivitas dibantu oleh
keluarganya, Klien tampak lemas dan
lelah TD : 116/75 mmHg N : 102x/menit
RR : 26 x/menit S : 36,7º C SpO2 : 92%
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. B Nama Mahasiswa : Tori Lianti

Ruang : Paru Nim : G1B222021
No RM : 10.15.08
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Bersihan jalan Tujuan : setelah 1. Monitor pola nafas
nafas tidak (frekuensi,
dilakukan tindakan
efektif b.d kedalaman, usaha
adanya keperawatan selama nafas)
penumpukan
1x24 jam diharapkan 2. Monitor bunyi napas
secret
masalah pada klien tambahan

teratasi dengan kriteria 3. Monitor sputum

( Jumlah, aroma,
hasil : warna)
1. Batuk efektif 4. Posisikan semi-
fowler atau fowler
meningkat
5. Anjurkan teknik batuk
2. Produksi sputum efektif
menurun 6. Berikan oksigen,
3. Ronkhi menurun jika perlu
4. Dispnea menurun

2 Intoleransi Tujuan : setelah 1. Identifikasi gangguan

aktivitas b.d dilakukan tindakan fungsi tubuh yang
Imobilitas keperawatan selama mengakibatkan
1x24 jam diharapkan kelelahan
masalah pada klien 2. Lakukan latihan
teratasi dengan kriteria rentang gerak rom
hasil : pasif dan rom aktif
1. Kesusahan 3. Berikan posisi
melakukan nyaman sesuai
aktivitas sehari- kebutuhan pasien
hari menurun
4. Anjurkan melakukan
2. Jarak jalan yang aktivitas secara
dibantu menjadi bertahap
bisa sendiri
5. Kolaborasi
3. Keluhan lelah pemberian obat
menjadi menurun
 IMPLEMENTASI KEPERWATAN

Tanggal Diagnosa Implementasi TTD

dan Waktu
30-09- Bersihan jalan 1. Memantau
2022/ nafas tidak efektif pola nafas
08.00-14.00 b.d adanya pasien
WIB penumpukan secret
2. Mengatur
posisi pasien
semi- fowler
atau fowler
3. Mengajarkan
teknik batuk
efektif
4. Melakukan
pemberian
oksigen, jika
perlu

Intoleransi aktivitas 1. Mengidentifika

01-10-2022/ b.d Imobilitas
08.00-14.00 si gangguan
WIB fungsi tubuh
yang
mengakibatkan
kelelahan
2. Melakukan
latihan rentang
gerak rom
pasif dan rom
aktif
3. Memberikan
posisi nyaman
sesuai
kebutuhan
pasien
4. Menganjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
 EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
dan Waktu

30-09- S : Pasien mengatakan batuk (+), Berdahak

1
2022/08.00- (+)
14.00 WIB
O : Pasien tampak sesak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

01-10-2022 S : Pasien mengatakan belum bisa

2
/ 08.00- beraktivitas sendiri dan masih dibantu
14.00 WIB keluarga
O : pasien tampak kelelahan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi