ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Aditya Pramana Putra Tempat Praktik : Diponegoro Atas

NIM : 2120004 Tgl. Praktik : 31 Juli-5 Agustus 2023

A. Identitas Klien
Nama : Ny A No. RM : 452337
Usia : 53 th Tgl. MRS : 30-7-2023(13.35)
Jenis kelamin :P Tgl. Pengkajian : 31-7-2023 (10.00)
Alamat : Undaan Turen Sumber informasi : Px dan Kakak px
Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: ny U
Status pernikahan : Janda Status : Kakak Px
Alamat : Undaan Turen Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA Sederajat
Agama : Islam
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama Saat MRS
- Nyeri kaki bagian paha ataS
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
- Px mengatakan nyeri di bagian punggung,pinggul,paha atas serta lutut karena habis jatuh 3 hari
yang lalu rasanya seperti di tusuk tusuk dengan rasa terus menerus
- Px mengatakan sehabis jatuh px tidak mampu untuk bangun dan beraktivitas
- Px mengatakan cemas dan binggung dikarenakan sebelum px jatuh sempat mengalami patah
tulang dan telah di operasi di RSU Mitra Delima,px takut ada apa apa dengan tulang yang habis
di operasi tersebut

3. Diagnosa medis : Paraprase Fraktur Vertebra

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Px mengatakan habis jatuh 3 hari yang lalu didepan rumahnya setelah jatuh px tidak mampu berdiri
dan melakukan pergerakan seperti biasanya dan px habis melakukan operasi di RSU Mitra Delima
dikarenakan px cemas dengan kondisinya sekarang keluarga px membawa px ke IGD RSUD Kanju-
ruhan
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : -
b. Operasi (jenis & waktu) : operasi penggantian sendi panggul / 3 minggu yang lalu
c. Penyakit :-
d. Terakhir masuki RS : 3 minggu yang lalu di RSUD Kanjuruhan
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (√ ) Tidak terkaji
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - - -
Kopi - - -
Alkohol - - -

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Keterangan :
: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki
 : Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum : 0 2
 Mandi : 0 2
 Berpakaian/berdandan : 0 2
 Toileting : 0 2
 Mobilitas di tempat tidur : 0 4
 Berpindah : 0 4
 Berjalan : 0 4
 Naik tangga : 0 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain,
4 = tidak mampu
G. Pola Makan dan Minum Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Nasi putih + Lauk pauk Nasi Putih + Lauk
 Frekuensi/pola 3x Sehari 3x Sehari
 Porsi yg dihabiskan Habis ½ Porsi
 Komposisi menu Nasi, Tempe, Tahu, Ayam Menu RS
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Normal Menurun
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir 60 Kg 55 Kg
 Jenis minuman Teh dan Air putih Air Putih
 Frekuensi/pola minum 600 ml 1.500 ml
 Berapa gelas yg dihabiskan 3 Gelas 1 botol aqua besar
 Sukar menelan (padat/cair) - -
 Pemakaian gigi palsu (area) - -
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
1. Frekuensi/pola 3-4 x seminggu Belum BAB
2. Konsistensi Padat Belum BAB
3. Warna & bau Kuning kecoklatan & normal Belum BAB
 4. Kesulitan - Sulit gerak
5. Upaya mengatasi - -
 BAK
1. Frekuensi/pola 3-4x sehari 3-4x sehari
2. Konsistensi - cair
3. Warna & bau kuning kuning
4. Kesulitan - -
5. Upaya mengatasi - -

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit

 Tidur siang: Lamanya 3 Jam Tidak menentu (2-3 Jam)

- Jam 12.00 s/d 15.00 12.00 s/d 15.00
- Kenyamanan stlh. Tidur Nyaman Nyaman
8-9 Jam Tidak menentu (7-8 Jam)
 Tidur malam: Lamanya
- Jam 21.00 s/d 06.00 21.00 s/d 06.00
- Kenyamanan stlh. Tidur Nyaman Nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur Menonton Televisi Melihat social media
- Kesulitan - Saat tidur terasa nyeri
- Upaya mengatasi - Melakukan distraksi dan relaksasi

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x Sehari (Dibantu) 2x Sehari (Diseka)
 Keramas: Frekuensi 2x Seminggu Belum Keramas
 Gososok gigi: Frekuensi 2x Sehari 2x Sehari
 Ganti baju:Frekuensi 2x Sehari 1x Sehari
 Memotong kuku: Frekuensi 2x Seminggu Belum Memotong Kuku
 Kesulitan - Badan Agak Lemas
 Upaya yg dilakukan - Kel. Pasien membantu

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan:
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: -
4. Harapan setelah menjalani perawatan: semakin membaik
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: -
L. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda: sangat penting
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu sebelum
sakit
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -

M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 156/78 MmHg Suhu : 35,5°C
- Nadi : 110x/menit Pernafasan : 21x/menit
c. Tinggi badan : - Berat badan : 55kg
2. Kepala dan Leher

a. Kepala : Bentuk : Simetris Massa : -

Distribusi rambut : Tidak merata Warna kulit kepala : sawo matang

b.Mata : Bentuk : simetris Konjungtiva : merah muda

Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya (+) isokor Funsi

penglihatan : (+) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (+)Tidak

Pemeriksaan mata terakhir : tidak pernah Riwayat

Operasi : Tidak pernah

c. Hidung : Bentuk : simetris Warna : sawo matang Pem-

bengkakan : (-) Nyeri tekan : (-) Perdara-
han : (-)
Riw. Alergi: (-) Penyakit yg pernah terjadi : (-)
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir: kehitaman Mukosa : kering
Lesi : (-) Massa : (-)
Warna Lidah : merah muda

Perdarahan gusi : (-) Karies : (-)

Kesulitan menelan : (-) Sakit
tenggorokan : (-) Gangguan bicara : (-)

e. Telinga : Bentuk: simetris Warna : sawo matang

 Lesi : (-) Massa: (-)
Nyeri : (-)
Fs. Pendengar : baik Alat bantu pendengaran: (-)
f. Leher : Kekakuan : (-) Nyeri/Nyeri tekan : (-) Benjolan/
massa : (-) Keterbatasan gerak : (-)
3. Dada : Bentuk : simetris Pergerakan Dada : -
Nyeri/nyeri tekan: (+) Massa: (-) Peradangan : (-)
Jantung : perkusi : ictus cordis teraba

Auskultasi : bunyi jantung

lubdup

Paru : perkusi : sonor

Auskultasi: suara napas vesikuler

4. Payudara dan ketiak :

Benjolan/massa : (-) Nyeri/nyeri

tekan : (-) Bengkak : (-) Kesimetrisan :
simetris

5. Abdomen : Inspeksi : Kontur abdomen normal

Tidak ada guratan
Tidak ada tanda jejas
Auskultasi : Terdengar suara bising usus 35x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri pada perut pasien dengan skala 6
Perkusi : normal
6. Genetalia : tidak terpasang kateter
7. Ekstremitas : Kekuatan otot :

Kontraktur : (+) Pergerakan : (+)

5 5
Deformitas : (-) Pembengkakan : (+)
4 4 Edema : (+) Nyeri/nyeri tekan : (+)
4
Pus : (-) luka : (+)
8. Kulit dan kuku :

Kulit : warna : sawo matang jaringan parut : (-)

Lesi : (-) suhu : 36 tekstur:
normal Turgor : normal <2 detik
 Kuku : warna : normal Lesi : (-) pengisian kapiler: (-)

N. Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium
Tanggal :31-07-2023
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HOMEOSTASIS
PT 93 detik 9.4 - 11.3
INR 0.86 2.0 - 3.5
APTT 26.2 detik 24.6 – 30.6

IMUNOSEROLOGI
HbS Ag (RPPHA) Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksaan Radiologi :
O. Terapi Pengobatan
Tanggal :

No. Nama Obat Dosis Keterangan

1. Antrain 3x 1gram Antrain Injeksi merupakan obat yang mengandung
natrium metamizole. Metamizole
adalah obat analgetik (pereda nyeri), antispasmodik
(meredakan kram), dan antipiretik (penurun
demam) untuk meringankan rasa sakit
2 Omeprazole 1x40 mg Omeprazole menurunkan asam lambung dengan cara
menghambat pompa proton yang berperan besar
dalam produksi asam lambung.
3. Citicolin Citicolin atau citicoline adalah obat untuk mengatasi
gangguan memori atau perilaku yang disebabkan oleh
penuaan, stroke, atau cedera kepala. Selain itu, obat
ini juga dapat digunakan meningkatkan daya
penglihatan pada pasien glaukoma.
4. Ranitidin Ranitidin adalah obat yang digunakan untuk
mengobati gejala atau penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam lambung berlebih.
5. Pulmicort PULMICORT 0.25 MG/ML RESPULES merupakan
obat inhaler yang mengandung Budesonide 0.25
mg/ml. Obat ini digunakan untuk meredakan dan
mencegah gejala serangan asma, seperti sesak napas
dan mengi.
6. levoflaxaen 1x100 mg Levofloxacin adalah obat antibiotik yang bermanfaat
untuk mengobati penyakit akibat infeksi bakteri,
seperti pneumonia, sinusitis, prostatitis,
konjungtivitis, infeksi saluran kemih, dan infeksi
kulit.
 ANALISA DATA

No Data Pohon Masalah Masalah

Ds: Px mengatakan nyeri di Trauma mengenai tulang belakang Nyeri Akut b.d
1 agen pencedera
bagian punggung,pinggul,paha
Cedera vertebra fisik (trauma ) d.d
atas serta lutut karena habis tampak meringis
jatuh 3 hari yang lalu rasanya Perdarahan mikroskopis
seperti di tusuk tusuk dengan
rasa terus menerus Reaksi peradangan

Syok Spinal
Do : Px tampak grimace
KU:Cukup Nyeri
Kes : CM GCS:456
TD : 156/78 MmHg
S : 36,8oC
N : 112 x/menit
SPO2: 98%
P: habis jatuh
Q: ditusuk tusuk
R: Punggung bawah
S: 7
T : Terus menerus

2. Ds : Px mengatakan habis jatuh Gg mobilitas fisik

Jatuh pasca operasi b.d gg
dan px mengatakan tidak bisa
muskuloskeletal
bergerak seperti biasanya Terputusnya jaringan saraf di d.d nyeri saat
sehingga px sudah 3 hari tirah medula spinalis bergerak
baring
Paralisis dan paraplegia
Do : Gangguan mobilitas fisik
k/u : cukup
kes : CM
GCS : 4,5,6
TD : 148/78 MmHg
N : 80x/menit
S : 36.6 °C
RR : 21x/menit
SPO2: 99 %
Pasien tampak sulit untuk
menggerakkan bagian
tubuhnya
3. Ds: Px mengatakan cemas Ansietas b.d krisis
Krisis situasional (pasca jatuh) situsional d.d
dengan kondisi panggulnya
merasa khawatir
yang jatuh pasca operasi Merasa khawatir dengan akibat dari
kondisi yang
Do : Tampak gelisah dihadapi
k/u : cukup
Kontak mata buruk
kes : CM
GCS : 4,5,6 Ansietas
TD : 150/78 MmHg
N : 78x/menit
S : 36.5 °C
RR : 21x/menit
SPO2: 99 %
Px tampak gelisah

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (trauma ) d.d tampak meringis (D.0077)

2.
Gg mobilitas fisik b.d gg muskuloskeletal d.d nyeri saat bergerak (D.0054)

3. Ansietas b.d krisis situsional d.d merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
(D.0080)
 INTERVENSI

Intervensi Keperawatan
Hari/Tanggal Waktu
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi

Selasa - Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri 3x24 jam

Kamis, 1 - 3 Setelah dilakukan tindakan
Agustus selama 3x24 jam diharapkan
2023 nyeri dengan kriteria hasil:
 Keluhan nyeri menu-
run (5)
 Meringis (grimace)
menurun (5)
 Gelisah (ansietas)
menurun (5)
(I.08238)
Tindakan:
Observasi:
 Identifikasi lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri Identifikasi
skala nyeri
 Identifikasi respons
nyeri non verbal
 Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
 Monitor efek
samping penggu-
naan analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri (mis. terapi
musik, biofeed-
back, terapi pijat,
aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kom-
pres hangat/din-
gin, terapi
 bermain)
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
suhu ruangan,
pencahayaan, ke-
bisingan)
 Fasilitasi istirahat
dan tidur
 Pertimbangkan je-
nis dan sumber ny-
eri dalam pemili-
han strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
 Jelaskan penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memoni-
tor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggu-
nakan analgetik se-
cara tepat
 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
 Kolaborasi pembe-
rian analgesik, bila
perlu
Selasa - Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Mobilisasi 3x24 jam
Kamis, 1 - 3 Setelah dilakukan tindakan (1.05173)
Agustus selama 3x24 jam diharapkan Observasi
2023 mobilitas fisik dengan kriteria  Identifikasi toler-
hasil: ansi fisik
 Nyeri menurun (5) melakukan perger-
 Kecemasan menurun akan
(5)  Monitor kondisi
 Kelemahan fisik umum selama
menurun (5) melakukan mobil-
isasi
Terapeutik
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
 Anjurkan
melakukan mobili-
tas dini
Selasa - Tingkat Ansietas (L.09093) Terapi Relaksasi 3x24 jam
Kamis, 1 - 3 Setelah dilakukan tindakan (1.09326)
Agustus selama 3x24 jam diharapkan Observasi
2023 ansietas (kegelisahan) dengan  Identifikasi penu-
kriteria hasil: runan tingkat en-
 Verbalisasi khawatir ergi
akibat kondisi yang  Identifikasi teknik
dihadapi menurun (5) relaksasi yang per-
 Perilaku gelisah nah efektif digu-
menurun (5) nakan
 Perilaku tegang  Periksa ketegangan
menurun (5) otot setelah latihan
 Monitor respon ter-
hadap terapi relak-
sasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkun-
gan yang tenang,
pencahayaan dan
suhu yang nyaman,
jika memu-
ngkinkan
 Gunakan pakaian
longgar
 Gunakan nada
suara yang lembut
dengan irama lam-
bat dan berirama
 Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tin-
dakan medis lain-
nya, jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan,
jenis relaksasi yang
tersedia
 Anjurkan mengam-
bil posisi yang nya-
man
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik
yang dipilih
 Anjurkan untuk
mengulangi tin-
dakan relaksasi
tersebut
 IMPLEMENTASI

No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Selasa, 01 Nyeri Akut b.d agen Tindakan: S : Px mengatakan masih
Agustus 2023 pencedera fisik terasa nyeri pada bagian
Observasi:
(trauma ) d.d tampak pinggul
meringis  Mengidentifikasi
O: Px tampak grimace
lokasi, karakteris-
KU:Cukup
tik, durasi, Kes : CM GCS:456
frekuensi, kualitas, TD : 156/78 MmHg
S : 36,8oC
intensitas nyeri
N : 112 x/menit
Identifikasi skala SPO2: 98%
nyeri P: habis jatuh
 Mengidentifikasi Q: ditusuk tusuk
R: Punggung bawah
respons nyeri non
S: 7
verbal T : Terus menerus

 Mengidentifikasi A : Masalah teratasi

sebagian
faktor yang mem-
perberat dan mem- P:
- Memonitor vital sign
peringan nyeri - Kaji skala nyeri
 Memonitor efek - Intervensi dilanjutkan

samping penggu-
naan analgetik
Terapeutik:
 Memberikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. ter-
api musik, biofeed-
back, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimb-
ing, kompres
hangat/dingin, ter-
api bermain)
 Mengontrol
 lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. suhu ru-
angan, penca-
hayaan, kebisin-
gan)
 Memfasilitasi istira-
hat dan tidur
 Mempertim-
bangkan jenis dan
sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi:
 Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Menjelaskan
strategi meredakan
nyeri
 Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
 Menganjurkan
menggunakan anal-
getik secara tepat
 Mengajarkan
teknik non far-
makologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi:
Mengolaborasi pemberian
 analgesik, bila perlu
Selasa,01 Gg mobilitas fisik b.d Observasi S : Px mengatakan masih
Agustus 2023 gg muskuloskeletal d.d sulit untuk menggerakkan
 Mengidentifikasi
nyeri saat bergerak badan secara penuh karena
toleransi fisik pinggul terasa nyeri
melakukan perger- O: Px tampak grimace saat
akan bergerak sedikit

 Memonitor kondisi KU:Cukup

Kes : CM
umum selama
GCS:456
melakukan mobil- TD : 156/78 MmHg
isasi S : 36,8oC
Terapeutik N : 112 x/menit
SPO2: 98%
 Melibatkan kelu-
Px tampak agak sulit
arga untuk mem- bergerak jika tanpa
bantu pasien dalam bantuan keluarga
meningkatkan perg-
A : Masalah teratasi
erakan sebagian
Edukasi P:
Menganjurkan melakukan - Memonitor vital sign
mobilitas dini - Menganjurkan
melakukan latihan
gerakan sedikit demi
sedikit
- Intervensi dilanjutkan
Selasa,01 Ansietas b.d krisis Terapi Relaksasi S : Px mengatakan masih
Agustus 2023 situsional d.d merasa khawatir akan kondisinya
(1.09326)
khawatir dengan akibat saat ini
dari kondisi yang Observasi
dihadapi O:
 Mengidentifikasi
KU:Cukup
penurunan tingkat Kes : CM GCS:456
energi TD : 156/78 MmHg
 Mengidentifikasi S : 36,8oC
N : 112 x/menit
teknik relaksasi
SPO2: 98%
yang pernah efektif
Px tampak sedih dan
digunakan gelisah
 Memeriksa kete-
A : Masalah teratasi
gangan otot setelah sebagian
latihan
P:
 Memonitor respon - Memonitor vital sign
- Anjurkan melakukan
terhadap terapi re- teknik relaksasi
laksasi - Intervensi dilanjutkan
Terapeutik
 Menciptakan
lingkungan yang
tenang, penca-
hayaan dan suhu
yang nyaman, jika
memungkinkan
 Menggunakan
pakaian longgar
 Menggunakan
nada suara yang
lembut dengan
irama lambat dan
berirama
 Menggunakan re-
laksasi sebagai
strategi penunjang
dengan analgetik
atau tindakan
 medis lainnya, jika
sesuai
Edukasi
 Menjelaskan tu-
juan, manfaat,
batasan, jenis re-
laksasi yang terse-
dia
 Menganjurkan
mengambil posisi
yang nyaman
 Menganjurkan
rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 Menganjurkan ser-
ing mengulangi
atau melatih teknik
yang dipilih
 Menganjurkan un-
tuk mengulangi tin-
dakan relaksasi
tersebut
No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
2. Rabu, 02 Nyeri Akut b.d agen Tindakan: S : Px mengatakan masih
Agustus 2023 pencedera fisik terasa nyeri pada bagian
Observasi:
(trauma ) d.d tampak pinggul
meringis  Mengidentifikasi
O: Px tampak grimace
respons nyeri non
KU:Cukup
verbal Kes : CM GCS:456
 Mengidentifikasi TD : 150/78 MmHg
S : 36,5oC
faktor yang mem-
N : 89 x/menit
perberat dan mem- SPO2: 98%
peringan nyeri P: habis jatuh
 Memonitor efek Q: ditusuk tusuk
R: Punggung bawah
samping penggu- S: 7
naan analgetik T : Terus menerus

Terapeutik: A : Masalah teratasi

sebagian
 Memberikan teknik
nonfarmakologis P:
- Memonitor vital sign
untuk mengurangi - Kaji skala nyeri
rasa nyeri (mis. ter- - Intervensi dilanjutkan
api musik, biofeed-
back, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimb-
ing, kompres
hangat/dingin, ter-
api bermain)
 Mempertim-
bangkan jenis dan
sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi:
 Menjelaskan
strategi meredakan
 nyeri
 Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
 Menganjurkan
menggunakan anal-
getik secara tepat
 Mengajarkan
teknik non far-
makologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi:
Mengolaborasi pemberian
analgesik, bila perlu
Rabu, 03 Gg mobilitas fisik b.d Observasi S : Px mengatakan masih
Agustus 2023 gg muskuloskeletal d.d sulit untuk menggerakkan
 Mengidentifikasi
nyeri saat bergerak badan secara penuh karena
toleransi fisik pinggul terasa nyeri
melakukan perger- O: Px tampak grimace saat
akan bergerak sedikit

 Memonitor kondisi KU:Cukup

Kes : CM GCS:456
umum selama
TD : 150/78 MmHg
melakukan mobil- S : 36,5oC
isasi N : 89 x/menit
Terapeutik SPO2: 98%
Px tampak masih agak
 Melibatkan kelu-
sulit bergerak jika tanpa
arga untuk mem- bantuan keluarga
bantu pasien dalam
A : Masalah teratasi
meningkatkan perg- sebagian
erakan
P:
Edukasi - Memonitor vital sign
Menganjurkan melakukan - Menganjurkan
mobilitas dini melakukan latihan
gerakan sedikit demi
sedikit
- Intervensi dilanjutkan
Rabu, 03 Ansietas b.d krisis Terapi Relaksasi S : Px mengatakan masih
Agustus 2023 situsional d.d merasa khawatir akan kondisinya
(1.09326)
khawatir dengan akibat Observasi saat ini
dari kondisi yang
 Mengidentifikasi
dihadapi O:
teknik relaksasi KU:Cukup
yang pernah efektif Kes : CM GCS:456
digunakan TD : 150/78 MmHg
S : 36,5oC
 Memeriksa kete-
N : 89 x/menit
gangan otot setelah SPO2: 98%
latihan Px tampak sedih dan
 Memonitor respon gelisah

terhadap terapi re- A : Masalah teratasi

sebagian
laksasi
Terapeutik P:
- Memonitor vital sign
 Menggunakan
- Anjurkan melakukan
nada suara yang teknik relaksasi
- Intervensi dilanjutkan
lembut dengan
irama lambat dan
berirama
 Menggunakan re-
laksasi sebagai
strategi penunjang
dengan analgetik
atau tindakan
medis lainnya, jika
sesuai
Edukasi
 Menganjurkan
mengambil posisi
yang nyaman
 Menganjurkan
rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 Menganjurkan ser-
ing mengulangi
atau melatih teknik
 yang dipilih
 Menganjurkan un-
tuk mengulangi tin-
dakan relaksasi
tersebut
No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
3. Kamis, 03 Nyeri Akut b.d agen Tindakan: S : Px mengatakan masih
Agustus 2023 pencedera fisik terasa nyeri pada bagian
Observasi:
(trauma ) d.d tampak pinggul
meringis  Mengidentifikasi
O: Px tampak grimace
respons nyeri non
KU:Cukup
verbal Kes : CM GCS:456
 Memonitor efek TD : 148/80 MmHg
S : 36,7oC
samping penggu-
N : 88 x/menit
naan analgetik SPO2: 98%
Terapeutik: P: habis jatuh
 Memberikan teknik Q: ditusuk tusuk
R: Punggung bawah
nonfarmakologis
S: 7
untuk mengurangi T : Terus menerus

rasa nyeri (mis. ter- A : Masalah teratasi

api musik, biofeed- sebagian

back, terapi pijat, P:

- Memonitor vital sign
aromaterapi, teknik
- Kaji skala nyeri
imajinasi terbimb- - Intervensi dilanjutkan
ing, kompres
hangat/dingin, ter-
api bermain)
 Mempertim-
bangkan jenis dan
sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi:
 Menjelaskan
strategi meredakan
nyeri
 Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
 Menganjurkan
 menggunakan anal-
getik secara tepat
 Mengajarkan
teknik non far-
makologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi:
Mengolaborasi pemberian
analgesik, bila perlu
Kamis, 03 Gg mobilitas fisik b.d Observasi S : Px mengatakan masih
Agustus 2023 gg muskuloskeletal d.d sulit untuk menggerakkan
 Memonitor kondisi
nyeri saat bergerak badan secara penuh karena
umum selama pinggul terasa nyeri
melakukan mobil-
O: Px tampak grimace saat
isasi bergerak sedikit

Terapeutik KU:Cukup
Kes : CM GCS:456
 Melibatkan kelu-
TD : 148/80 MmHg
arga untuk mem- S : 36,7oC
bantu pasien dalam N : 88 x/menit
meningkatkan perg- SPO2: 98%
Px tampak agak sulit
erakan
bergerak jika tanpa
Edukasi bantuan keluarga
Menganjurkan melakukan
mobilitas dini A : Masalah teratasi
sebagian

P:
- Memonitor vital sign
- Menganjurkan
melakukan latihan
gerakan sedikit demi
sedikit
- Intervensi dilanjutkan
Kamis, 03 Ansietas b.d krisis Terapi Relaksasi S : Px mengatakan masih
Agustus 2023 situsional d.d merasa khawatir akan kondisinya
(1.09326)
khawatir dengan akibat saat ini
dari kondisi yang Observasi
dihadapi O:
 Mengidentifikasi
KU:Cukup
teknik relaksasi Kes : CM GCS:456
yang pernah efektif TD : 148/80 MmHg
digunakan S : 36,7oC
  Memonitor respon N : 88 x/menit
terhadap terapi re- SPO2: 98%
laksasi Px tampak sedih dan
gelisah
Terapeutik
 Menggunakan A : Masalah teratasi
sebagian
nada suara yang
P:
lembut dengan
- Memonitor vital sign
irama lambat dan - Anjurkan melakukan
teknik relaksasi
berirama - Intervensi dilanjutkan
 Menggunakan re-
laksasi sebagai
strategi penunjang
dengan analgetik
atau tindakan
medis lainnya, jika
sesuai
Edukasi
 Menganjurkan
mengambil posisi
yang nyaman
 Menganjurkan
rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 Menganjurkan ser-
ing mengulangi
atau melatih teknik
yang dipilih
 Menganjurkan un-
tuk mengulangi tin-
dakan relaksasi
tersebut