PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Syahrul Gunawan Tempat Praktik : CVCU Musi

NIM : 2330040 Tgl. Praktik : 6 – 11 November 2023

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 231105xxxx
Usia : 52 th ... Tgl. MRS : 4 November 2023
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 4 November 2023
Alamat : Gresik Sumber informasi : Keluarga
Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn. H
Status pernikahan : Menikah Status : Saudara
Alamat : Malang Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pendidikan : SD Sederajat
Pekerjaan : Swasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien datang dari igd dengan keluhan lemas, tiba-tiba tidak bisa berjalan karena kaki tidak bisa
di gerakan
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Keluarga mengatakan pasien lemas, sesak napas dada seperti tertindih

3. Diagnosa medis : ADHF + HT Emergency

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien rujukan langsung ke RSSA karena keluhan tiba-tiba lemas, batuk disertai sesak seperti
tertindih benda tumpul, kaki tidak bisa di gerakan. Pasien mengatakan 2 tahun terakhir hanya kon-
sumsi obat resep dari rawat jalan di praktek mandiri tidak pernah MRS, pasien juga mengatakan
apabila obat habis di beli di apotek tidak pernah di periksakan kembali ke praktek umum tersebut.
pasien mengeluh batuk hilang timbul sejak 6 bulan terakhir terutama saat malam hari. Pasien per-
okok aktif selama lebih dari 20 tahun.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Kecelakaan motor dengan bus pada tahun 1997,pasien
mengatakan tertancap serpihan kaca bus di bagian dada pasien juga mengatakan tidak ada
fraktur.
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah
c. Penyakit : gagal jantung (2023)

d. Terakhir masuki RS : 1997 di RSU Mojokerto

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak ada alergi

3. Imunisasi:
(v) BCG (v) Hepatitis
(v) Polio (v) Campak
(v) DPT ( ) Tidak terkaji

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok setaip hari ±9 batang /hari
Kopi jarang 1 gelas /hari
Alkohol - - /hari

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

x x x

? ? ?
? ?
52 5
1

Keterangan :
: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal
 : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

F. Pola Aktifitas-Latihan
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 2 2
Mandi 2 2
Berpakaian/berdandan 2 2
Toileting 2 4
Mobilitas di tempat tidur 2 4
Berpindah 2 4
Berjalan 0 4
Naik tangga 0 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain,
4 = tidak mampu
G. Pola Makan dan Minum
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan Tidak ada DJ II 1800 Kkal
Frekuensi/pola 2-3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi yang dihabiskan 1 porsi habis 1 porsi habis
Komposisi menu Nasi, sayur, dan lauk pauk Menu biasa dari Gizi
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Menurun
Fluktuasi BB 6 bln terakhir 65 kg 55 kg
Jenis minuman Air putih, kopi Air putih, susu
Frekuensi/pola minum ± 600 ml /hari ± 200 ml/hari
Berapa gelas yang dihabiskan ± 2 gelas /hari ± 200 cc /hari
Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada
Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada

H. Pola Eliminasi
BAB
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Frekuensi/pola 1 kali sehari 3 hari belum BAB
Kosistensi Lembek Belum BAB
Warna dan bau Normal Belum BAB
Kesulitan Tidak ada Tidak dapat BAB
Upaya mengatasi Tidak ada Pemberian obat pelancar BAB

BAK
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Frekuensi/pola 3-4 kali sehari 1600 cc /hari
Kosistensi Cair Cair
Warna dan bau Normal Normal
Kesulitan Tidak ada Tidak dapat mobilitas
 Upaya mengatasi tidak ada Terpasang DC

I. Pola Tidur-Istirahat
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang
Jam 2 jam Cenderung tidur
Kenyamanan setelah tidur Lelah berkurang Badan terasa lemas
Tidur Malam
Jam 7-8 jam Cenderung tidur
Kenyamanan setelah tidur Badan terasa lebih segar Biasa saja
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Mandi 2 kali sehari Seka 1 hari sekali
Keramas 2 kali seminggu Setiap hari
Gosok gigi 2 kali sehari 1x/hari
Ganti baju 2 kali sehari 1x/hari
Memotong kuku 1 minggu sekali Tidak Pernah
Kesulitan Tidak ada Tidak dapat melakukan
mobilitas
Upaya yang dilakuan Tidak ada Dibantu keluarga dan perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan: saudara
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: menghabiskan waktu dengan keluarga
4. Harapan setelah menjalani perawatan: pasien sembuh dari sakit
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat melakukan aktivitas selain di tempat tidur

L. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : pasien mengatakan beragama islam dan
rutin menjalankan kewajiabannya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): pasien mengatakan sholat
5 waktu dan sering berzikir di waktu luang
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: pasien berharap tetap dapat
menjalankan ibadahnya meskipun dirawat di RS
M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
a. Kesadaran : Compos Mentis
 b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 197/94 MmHg Suhu : 36.8
- Nadi : 115 x/mnt Pernafasan : 24x/menit
- Spo2 : 99% Terpasang Nrbm 6 lpm
c. Tinggi badan : 162cm Berat badan : 55kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : normal Massa : tidak ada massa
Distribusi rambut : hitam beruban Warna kulit kepala : coklat
b. Mata : Bentuk : normal Konjungtiva : anemis
Pupil : (v) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
Funsi penglihatan : (v) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (v) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : tidak pernah
Riwayat Operasi : Tidak pernah
c. Hidung : Bentuk : Normal, Nrbm 6 lpm Warna : coklat Pem-
bengkakan : tidak ada pembengkakan
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan Perdarahan : tidak ada perdarahan
Riw. Alergi: tidak ada alergi Penyakit yg pernah terjadi : tidak ada
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir: pucat Mukosa : lembab Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada Warna Lidah : merah pucat
Perdarahan gusi : tidak ada Karies : tidak ada karies
Kesulitan menelan : ada Sakit tenggorokan : tidak ada
Gangguan bicara : ada
e. Telinga : Bentuk: normal, simetris Warna : coklat Lesi : tidak ada
Massa: tidak ada Nyeri : tidak ada
Fs. Pendengar : baik Alat bantu pendengaran: tidak ada
f. Leher : Kekakuan : tidak ada Nyeri/Nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa : tidak ada Keterbatasan gerak : tidak ada
2. Dada : Bentuk : simetris Pergerakan Dada : menggunakan otot bantu pernapasan
Nyeri tekan : tidak ada Massa: tidak ada massa
Peradangan : tidak ada
3. Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Perkusi : pekak
Palpasi : denyut nadi cepat (115 x/mnt)
Auskultasi : S1 S2 Reguler, murmur (-) dan gallop(-)
4. Paru : Inspeksi : bentuk barrel chest, gerakan paru abnormal
Perkusi : sonor
Palpasi : vesikuler
Auskultasi : terdapat ronchi dan wheezing
4. Payudara dan ketiak :
Benjolan/massa : tidak ada Nyeri/nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Bengkak : tidak ada Kesimetrisan : simetris
5.Abdomen :
Inspeksi : perut datar, tidak ada hernia
Auskultasi : suara bising usus normal (23 x/ mnt)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada regio epigastrik, pembesaran hepar
Perkusi : suara abdomen thympani
5. Genetalia : terpasang DC dengan urin 1600cc/24jam
7. Ekstremitas : Kekuatan otot :
1 1
1 1

Kontraktur : tidak ada Pergerakan : sulit bergerak

Deformitas : tidak ada deformitas Pembengkakan : tidak ada pembengkakan
Edema : tidak ada edema Nyeri/nyeri tekan : tidak ada nyeri/nyeri tekan
Pus : tidak ada pus Luka : tidak ada luka

8. Kulit dan kuku :

Kulit : warna : coklat jaringan parut : tidak ada
Lesi : tidak ada lesi suhu : 36.8
Turgor : <2detik
Kuku : warna : bersih Lesi : tidak ada
Crt : <3detik
N. Hasil pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Tanggal : 5 November 2023
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 13,20 g/dL 10,85 – 14,90
Eritrosit (RBC) 4,79 Juta 4,11 – 5,55
Leukosit (WBC) 10,78 103/mm3 4,79 – 11,34
Hematokrit 40,20 % 34,00 – 45,10
Trombosit (PLT) 906,00 103/mm3 216,00 – 451,00
MCV 83,90 µm3 71,80 – 92,00
MCH 27,00 Pg 22,60 – 31,01
MCHC 32,80 g/dL 30,80 – 35,20
RDW 17,20 % 11,30 – 14,60
PDW 7,6 fL 9 – 13
MPV 7,8 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 9,7 % 15,0 – 25,0
PCT 0,71 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,00 103/µL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis
 Eosinofil 1,30 % 0,70 – 5,40
 Basofil 1,60 % 0,00 – 1,00
 Neutrofil 0,0 % 42,50 – 71,00
 Limfosit 78,80 % 20,40 – 44,60
 Monosit 9,50 % 3,60 – 9,90
 Eosinofil Absolut 8,80 103/mm3 0,04 – 0,43
 Basofil Absolut 0,14 103/mm3 0,02 – 0,09
 Neutrofil Absolut 0,17 103/mm3 2,72 – 7,53
 Limfosit Absolut 8,50 103/mm3 1,46 – 3,73
 NLR (Hematologi) 1,02
 Monosit Absolut 8,33 103/mm3 0,33 – 0,91
 Immature
0,95 %
Granulosit (%)
 Immature
0,25 103/µL
Granulosit
 Lain-lain
 Pemeriksaan EKG:

- Irama : reguler
- Frekuensi : 95x/menit
- Gelombang P : terdapat gelombang P tidak diikuti QRS
- PR Interval : normal dengan 0,2 sec
- Gelombang QRS : normal dengan lebar o,o8 mm/s
- Segmen ST : Ditemukan ST depresi di lead v3, v4, dan v5 (anterior terbatas)
- Axis : Normal

Interpertasi : sinus rhytem 86 bpm dengan PVC multifocal bigeminy dengan normal axis
O. Terapi Pengobatan
Tanggal : 4 November 2023
1. NaCL 40 cc/jam
2. Atorastafin 20 mg
3. Laxadin 1 sendok
4. Aspirin 80 mg
5. Captopril 3x50 mg
6. Amlodipine 10 mg
 ANALISA DATA
No Data Pohon Masalah Masalah
1. DS:pasien mengatakan sesak Kelainan katup atrium Pola Nafas Tidak
napas seperti terdindih benda Efektif (D.0005)
tumpul. ↓
Resistensi atrium dextra
DO:
- Tampak penggunaan otot bantu ↓
Vol atrium meningkat
napas
- Kesadaran : Compos Mentis ↓
- TD: 197/94 mmHg Pengosongan atrium inadekuat
Suhu: 36.8
↓
Nadi 115x/menit Atrium Fibriliasi (AF)
RR: 24x/menit
- SpO2 : 99% ↓
- Tampak terpasang O2 NRBM 6 Takikardi Supraventrikel Dextra
lpm ↓
Palpitasi, nyeri dada

↓
Hambatan upaya napas

↓
Sesak napas

↓
Pola Napas Tidak Efektif

2. DS: pasien mengatakan badan Keseimbangan antara suplai oksigen Intoleransi Aktivitas
lemas, tiba-tiba tidak bisa (D.0056)
berjalan karena kedua kaki ↓
Tirah Baring
tidak bisa di gerakan
↓
DO: Kelemahan
- Pasien tirah baring
- TD: 197/94 mmHg ↓
Suhu: 36.8 Intoleransi Aktivitas
Nadi 115x/menit
RR: 24x/menit
- SpO2 : 99%
- Tampak terpasang O2 NRBM 6
lpm

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d pola nafas abnormal (dispnea) d.d pasien nampak sesak
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d tirah baring
 INTERVENSI

Diagnosa Intervensi Keperawatan

Hari/ Tgl
Kep Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Senin, Pola Nafas Pola Napas (L.01004) Pemantauan Respirasi
16/10/23 Tidak Efektif Setelah dilakukan (I.01014)
Pk. 14.00 berhubungan intervensi selama 2x24 jam, Observasi
dengan diharapkan pola napas - Monitor frekuensi, irama,
hambatan membaik dengan kriteria kedalaman dan upaya napas
upaya napas hasil : - Monitor pola napas
(D.0005) - Penggunaan otot bantu - Monitor kemampuan batuk
napas menurun efektif
- Pernapasan cupping - Monitor adanya produksi spu-
hidung menurun tum
- Monitor adanya sumbatan
jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan res-
pirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil peman-
tauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil peman-
tauan, jika perlu.
Senin, Intoleransi Intoleransi Aktivitas Manajemen Energi (I.05178)
16/10/23 Aktivitas (L.05047) - Identifikasi gangguan fungsi
Pk. 16.00 Setelah dilakukan tubuh yang mengakibatkan
(D.0056) intervensi selama 2x24 jam, kelelahan.
diharapkan toleransi
- Monitor kelelahan fisik dan
aktivitas meningkat dengan
kriteria hasil : emosional
- Frekuensi nadi menurun - Lakukan latihan rentang
- Keluhan lelah menurun gerak pasif dan/atau aktif
- Perasaan lemah menurun - Kolaborasi dengan ahli gizi
- Aritmia saat aktivitas tentang cara meningkatkan
menurun asupan makanan

Rehabilitasi Jantung (l.02081)

- Monitor tingkat toleransi ak-
tivitas
- Periksa kontraindikasi latihan
(takikardia >120 x/menit,
TDS >180 mmHg, TDD
>110 mmHg, hipotensi orto-
 statik >20 mmHg, angina,
dispnea, gambaran EKG
iskemia, blok atrioventrikuler
derajat 2 dan 3, takikardia
ventrikel)
- Anjurkan menjalani latihan
sesuai toleransi.
Edukasi
- Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiar-
itmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi
jantung
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tgl
Senin, Pola Nafas - Memonitor frekuensi, irama, S: keluarga mengatakan pasien
16/10/23 Tidak Efektif kedalaman dan upaya napas, mengatakan sesak napas seperti
Pk. 15.30 berhubungan serta pola napas tertindih benda tumpul
dengan Hasil :
hambatan upaya DS : keluarga mengatakan pasien
O:
napas (D.0005) mengatakan sesak napas
- Tampak penggunaan otot bantu
DO : Tampak penggunaan otot
napas
bantu napas, fase ekspirasi
- Kesadaran : Compos Mentis
tampak memanjang, RR 24x/mnt
- Hasil Tanda-tanda vital : TD
- Melakukan palpasi kesimetrisan 152/84 mmHg, N 118 x/mnt,
ekspansi paru Suhu 36,7C, RR 24x/mnt, SpO2
Hasil : 99% NRBM 6 lpm
DS : -
DO : dada tampak simetris A : Pola Napas tidak efektif
belum teratasi
- Melakukan auskultasi bunyi na-
pas
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
DS : keluarga mengatakan pasien Monitor KU, TTV
mengatakan sesak napas Anjurkan posisi semi fowler
DO : tidak terdengar suara napas Beri terapi sesuai advice DPJP
tambahan

- Monitor saturasi oksigen

Hasil :
DS : keluarga mengatakan pasien
mengatakan sesak napas
DO : SPO2 99%, pasien tampak
terpasang O2 NRBM 6 lpm

- Mengatur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien
Hasil :
DS : keluarga mengatakan pasien
mengatakan sesak napas
DO : pasien tampak cenderung
tidur

- Menginformasikan hasil peman-

tauan, jika perlu.
Hasil :
DS : -
DO : pasien tampak koopratif
Senin, Intoleransi - Menanyakan kepada pasien S : keluarga mengatakan pasien
16/10/23 aktivitas mengenai toleransi dalam lemah dan kedua kaki tidak bisa
Pk. 16.30 berhubungan beraktivitas di gerakan
dengan Hasil : O:
DS : Keluarga mengatakan pasien - Pasien tampak lemas
ketidakseimban
tidak bisa bergerak dan cenderung
gan antara - Pasien tirah baring
tidur
suplai dan DO : pasien masih di bantu oleh
- Kesadaran: Compos Mentis
kebutuhan perawat Adl nya
A : Intoleransi aktivitas belum
oksigen ditandai - Menanyakan kepada pasien atau teratasi
dengan pasien keluarga lama tidur pasien
mengeluh lelah Hasil : P : Lanjutkan intervensi
(D.0056) DS : keluarga mengatakan pasien Monitor KU, TTV
cenderung tidur Anjurkan diet sesuai Gizi
DO : Pasien tampak cenderung Beri terapi sesuai advice DPJP
tidur

- Mengatur pencahayaan, suhu

ruangan, membatasi kunjungan
kepada pasien
Hasil :
DS : -
DO : Pasien tampak nyaman

- Memberikan posisi yang nyaman

yaitu posisi semi fowler
Hasil :
DS : -
DO : Pasien tampak nyaman