FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. IDENTITAS

1. Nama : Ny. E.P

2. Umur : 62 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Status : Menikah

5. Agama : Kristen Protestan

6. Suku/Bangsa : Indonesia/Manado

7. Bahasa : Bahasa Indonesia

8. Pendidikan : SMA/SLTU

9. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

10. Alamat dan No.Telp : Leilem Satu

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama :

Nyeri Perut Bagian Kanan Bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan nyeri sudah dirasakan kurang lebih 4 bulan namun

dibiarkan karena disangka hanya sakit perut maag, namun 2 hari yang lalu dirasakan

nyeri yang lebih hebat dari biasanya di bagian perut kanan bawah demam dan disertai

mual dan muntah yang lumayan banyak.

3. Riwayat sakit dahulu : Tidak ada

 4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit bawaan atau kelainan

GENOGRAM

+ + + +

III. POLA NUTRISI / METABOLISME

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Selera makan Nafsu makan normal Tidak Nafsu makan

2. Diet khusus Tidak ada Tidak ada

3. Jenis makanan dan Padat Bubur Cair

minuman

4. Frekuensi makan dan 3-4 kali sehari 2-3 kali sehari

minum
IV. POLA ELIMINASI

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Frekuensi defekasi dan

eliminasi urine

a. Defekasi 1-2 kali sehari 1 kali sehari

b. Eliminasi urine 3-4 kali sehari 2-3 kali sehari

2. Konsistensi Feses Padat Padat

3. Kesulitan defekasi dan

eliminasi urine

a. Defekasi

b. Eliminasi Urine

V. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Kemampuan Perawatan diri

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Berjalan

Skor : 0 = Mandiri 3= Dibatu orang lain dan alat

1 = Alat Bantu 4. Tergantung/tidak mampu
2= dibantu orang lain
 b. Kebersihan diri

Dirumah Dirumah sakit

Mandi : 2x / hr Mandi : 1x / hr

Gosok gigi : 3x/ hr Gosok Gigi : 1x / hr

Keramas : 2x / mgg Keramas : Tidak pernah

Potong kuku : 1x / mgg Potong Kuku : Tidak Pernah

Dirumah Dirumah sakit

Mandi : 2x / hr Mandi : 1x / hr

Gosok gigi : 3x/ hr Gosok Gigi : 1x / hr

Keramas : 2x / mgg Keramas : Tidak pernah

Potong kuku : 1x / mgg Potong Kuku : Tidak Pernah

c. Aktivitas sehari-hari

Klien sebagai pensiunan, menghabiskan waktu dirumah, dengan aktivitas seperti

memasak dan membersihkan rumah, klien juga sering mengikuti program olahraga
untuk lansia di puskesmas terdekat.

d. Rekreasi
Klien menghabiskan waktu rekreasi dengan berlibur bersama keluarga, jika anggota
keluarga lain sibuk, klien hanya mendengarkan radio dan menonton tv.

VI. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Dirumah Dirumah Sakit

Waktu Tidur siang : jam 13.00 Waktu tidur siang : 12.00

Waktu tidur malam : Jam 20.00 Waktu tidur malam : 22.00
Jumlah jam tidur : 7-10 jam/hr Jumlah jam tidur : 6-7 jam/hr

Masalah di RS : Sering terbangun dan insomnia

VII. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
a. Pola makan
Dirumah