STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : FEBINDA DWI ARIMBI

NIM : 01.3.20.00447
RUANGAN :
TANGGAL : 12 NOVEMBER 2020
1. BIODATA :
Nama : Tn. M No.Reg : 491847
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Payakumbuh
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal MRS : 18 Juni 2019
Tanggal Pengkajian : 20 Juni 2019
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : CVA Iskemik

2. KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurun kesadaran dan susah
untuk bergerak, pasien tidak dapat bergerak ketika pasien tidak dibantu oleh
keluarga, dan pasien dapat bergerak terbatas ketika di bantu oleh keluarga,
tidak bisa bergerak seperti terdindih beban berat, bagian tubuh sebelah kiri
yang tidak bisa digerakkan, dan dirasakan terus-menerus.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 Juni 2019 jam 09.15 di dapatkan
data keluarga pasien mengatakan ektermitas sebalah kiri pasien lemah sejak 4
hari yang lalu, keluarga mengatakan bicara pasien pelo, pasien tampak lemah,
anggota gerak lemah sebelah kiri dan bicara pasien kurang jelas dari hasil
pemeriksaan tingkat kesadaran di dapatkan GCS 11 (E3 V5 M3) pasien
terpasang kateter dan keluarga mengatakan sudah 4 hari pasien tidak BAB,
pasien terpasang oksigen nasal kanul 2 liter, pasien terpasang NGT, pasien
terpasang infuse RL 500cc/ 8 jam di tangan sebelah kanan, pasien terdiagnosa
dokter CVA iskemik.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASALALU

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit stroke
dan tidak pernah menderita penyakit yang kronis. Keluarga pasien
mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit asam urat dan pasien pernah
melakukan operasi katarak satu bulan yang lalu.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang
sama dengan pasien dan keluarga tidak ada penyakit kronis seperti Hipertensi,
janutng dan DM.

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Pada saat sehat pasien selalu mengikuti kegiatan social serta keagamaan yang
ada di lingkungannya Pada saat sehat klien menyatakan shalat lima waktu
sehari semalam, Klien mengatakan dirinya seorang muslim dan
 berkepecayaan kepada ALLAH SWT,dan pada saat sakit klien sekarang
melakukan shalat sebisanya di tempat tidur serta berdoa agar cepat sembuh.

7. GENOGRAM
8. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi,
aktifitas, kebersihan dan seksual).
No Activity Dirumah Dirumah Sakit
Daily
Living
(ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan
Nutrisi dan Jumlah : 3x 1 sehari Jumlah : 300 cc
Cairan
Jenis : sayur dan ikan nila Jenis :
1) Nasi : 1 (Porsi) 1) Nasi : 1(porsi)
2) Lauk : ada/tidak, 2) Lauk : ada/tidak,
nabati/hewani nabati/hewani
3) Sayur : ada/tidak 3) Sayur : ada/tidak
4) Minum :8 gelas/hari 4) Minum: 2-4 gelas/hari

Pantangan :
Kacang-kacangan Pantangan :
Kesulitan
Kacang-kacangan
Makan/Minum :
Tidak ada Kesulitan Makan/Minum :
Usaha mengatasi
kesulitan : Tidak bisa menelan
Tidak ada
Usaha Mengatasi
Kesulitan :
Memakai NGT

2. Pola BAK : 4 x/hari BAK : - x/hari

Eliminasi Jumlah :- cc/hari Jumlah : 250 cc/hari

BAB : 1 kali sehari BAB : - kali sehari

Konsistensi : Konsistensi : -
Khas padat
Masalah dan cara Masalah dan cara
mengatasi: mengatasi:
Belum BAB sejak 4 hari
yang lalu karna kurng
aktifitas

3. Pola Siang : - Siang : 2

istirahat Sore : - jam Sore :- jam
Tidur
Malam :8 jam Malam : 4 jam

Gangguan Tidur : Gangguan Tidur :

Tidak ada Tidak ada

Penggunaan Penggunaan
Obat Tidur : tidak ada Obat Tidur : tidak ada
 4. Personal 1. Frekuensi Mandi : 2 1. Frekuensi Mandi : 1
Hygiene x/hari x/hari
(Kebersihan
Diri) 2. Frekuensi mencuci 2. Frekuensi mencuci
rambut : 2 kali sehari rambut :1x dalam 2 hari

3. Frekuensi gosok gigi : 2 3. Frekuensi gosok gigi :-

kali sehari
4. Keadaan Kuku:
4. Keadaan Kuku: Panjang kotor
bersih
5. Ganti Baju: 2 kali sehari
5. Ganti Baju : 2 kali sehari
5 Aktifitas Aktivitas rutin : Aktivitas rutin :
Lain Berkerja Ditempat tidur

Aktivitas yang dilakukan Aktivitas yang dilakukan

pada waktu luang : pada waktu luang : tidur
istirahat

9. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien tampak bicara pelo, pasien tampak lemah, anggota gerak lemah
sebelah kiri dan bicara pasien kurang jelas dari hasil pemeriksaan tingkat
kesadaran di dapatkan GCS 11 (E3 V5 M3) pasien terpasang kateter, pasien
terpasang oksigen nasal kanul 2 liter, pasien terpasang NGT, pasien terpasang
infuse RL 500cc/ 8 jam di tangan sebelah kanan.
10. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,8 ºC
Denyut Nadi : 64 x/menit
Tekanan Darah:110/80 mmHg
Pernafasan : 22 x/menit
BB / TB : 58 Kg, 165cm

11. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala :
a) Rambut: rambut pasien keseluruhannya beruban, kepala tampak
berminyak dan tidak ada nyeri tekan pada kulit kepala.
b) Mata : mata kiri dan kanan tampak simetris, pupil pasien tampak
melambat, mata pasien tampak bersih dan konjungtiva anemis.
c) Telinga : telinga kiri dan kanan simetris, telinga pasien normal tidak
ada pakai alat bantu dengar, dan telinga pasien tampak bersih, tidak
ada pembengkakan atau nyeri tekan pada telinga.
d) Hidung: hidung pasien tampak bersih, hidung pasien tampak
terpasang oksigen nasal kanul 2 liter/ menit dan terpasang NGT pada
hidung sebelah kiri.
e) Mulut dan gigi : mulut pasien tampak kering dan mulut pasien
tampak pencong, sebelah kiri. Gigi pasien pasien tampak kotor, gigi
tidak lengkap dan terdapat caries gigi.
Leher
Dileher pasien tidak ada pembekakan tiroid dan tidak ada nyeri tekan
atau lesi.
B. Pemeriksaan Intergumen Kulit dan Kuku
Tidak ada lesi pada kulit dan kulit klien berwarna sawo matang.
C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan)
Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Dada/Thorak
Paru :
Inspeksi : pergerakan dinding dada kri dan kanan sama, tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada pasien, tidak ada penurunan maupun
peningkatan getaran antara paru kanan dan kiri
Perkusi : terdengar sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada nafas tambahan.

E. Pemeriksaan Jantung
Inpeksi : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan sekitar
dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan sekitar dada
Perkusi: terdengar pekak
Auskultasi : suara jantung normal 1 lup, 2 dup

F. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : perut pasien datar dan simetris, warna kulit sawo matang, tidak
ada pembengkakan dan lesi pada perut pasien.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut pasien.
Perkusi : tympani
Auskultasi : Bising usus (+) 8 kali/menit

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperukan)

Pasien tampak terpasang kateter, dan pasien menggunakan pempers
dengan ukuran L.

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal
MMT :
2 4
2 4
Keterangan:
0: tidak ada tonus, tidak ada kontraksi
1: ada tonus, tidak ada kontraksi
2: ada tonus, ada kontraksi, tidak mampu melawan gravitasi
3: melawan gravitasi, tidak dapat melawan tahanan
4: melawan tahanan dengan setengah kekuatan
5: melawan dengan kekuatan penuh

I. Pemeriksaan Neurologi
Penilaian GCS 11 Delirium (E3 V3 M5)
Keterangan:
Respon membuka mata
3: dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata)
Respon verbal
3: kata-kata saja (bicara tidak jelas)
Respon motorik
5: menjangkau dan menjahui stimulus saat diberi rangsang nyeri

J. Pemeriksaan Status Mental

Tidak terkaji
12. Pemeriksaan Penunjang Medis
Tanggal : 18 Juni 2019
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi
Hasil
1. Kalium 3,60 mmol/L 3,5-5,5 Normal
2. Natrium 134,3mmol/L 135-147 Normal
3. Klorida 102,2 100-106 Normal
4. HGB 17,1 g/dl 13.0-16.0 Meningkat
5. RBC 1.41 10˄6/Ul 4.50-5.50 Normal
6. HCT 50,6% 40,0-48.0 Normal
7. MCV 93,50 mmol/L 80,0-96,0 Normal
8. MCH 31,6 pq 28,0-33,0 Normal
9. MCHC 33,80 g/L 33.0-36-0 Normal
10. RDW-SD 44,2 fL 37-54 Normal
11. RDW-CV 16,7 % 11,5-14,5 Normal
12. WBC 14.29 10˄/uL 4.50-11,30 Normal
13. EO 3.4 1-3 Normal
14. BASO 0,2 0-1 Normal
15. NEUT 77,0 50-70 Normal
16. LYMPH 11,3 20-40 Normal
17. MONO 8,1 2-8 Normal

13. Penalaksanaan/Therapi
1. Ranitidine 2x1 : Obat untuk mengurangi jumlah asam lambung dalam
perut serta untuk mencegah rasa panas perut ,maag, dan sakit perut
yang di sebabkan oleh tua lambung.
2. Dexamethasone 3x1 : untuk mengobati kondisi seperti arthritis,
gangguan darah/ hormone/ system kekebalan tubuh, reaksi alergi,
masalah kulit dan mata tertentu, masalah pernafasan, gangguan usus
tertentu dan kanker tertentu.
3. CPG 1x1 : mencegah penggumpalan darah penderita serangan
jantung, stroke iskemik, penyakit, arteri perifer, penyakit jantung
koroner, dan pemasangan ring, baik pada pembuluh darah arteri.
14. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan penyakitnya:
Keluarga berharap pasien cepat sembuh dan kembali ke rumah agar bisa
berkumpul dengan keluarga

Kediri, 12 November 2020

Tanda Tangan Mahasiswa,

(Febinda Dwi Arimbi)

ANALISA DATA
 NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 491847

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

DS : Penurunan Kekuatan Otot Gangguan

Keluarga pasien mengatakan pasien Mobilitas Fisik
susah untuk bergerak, pasien tidak
dapat bergerak ketika pasien tidak
dibantu oleh keluarga, dan pasien
dapat bergerak terbatas ketika di bantu
oleh keluarga, tidak bisa bergerak
seperti terdindih beban berat, bagian
tubuh sebelah kiri yang tidak bisa
digerakkan, dan dirasakan terus-
menerus.
DO :
- Pasien tampak pergerakan terbatas
- Pasien tampak semua aktifitas
dibantu
- Pasien tampak lemah sisi tubuh
sebelah kiri
- Pasien tampak susah beraktifitas
- Pasien tampak susah
menggerakkan tangan kiri dan kaki
kiri
- Tampak kekuatan otot
2 4
2 4

DS :
Keluarga pasien mengatakan pasien Infark Miokard Akut Risiko Perfusi
bicaranya kurang jelas dan aktifitas Serebral Tidak
dilakukan ditempat tidur Efektif
DO :
- Pasien tampak lemah sisi tubuh
sebelah kiri
- Pasien tampak susah beraktifitas
- Pasien tampak berbicara kurang
jelas atau pelo
- GCS : 11 Delirium (E3, M5, V3)
- Lidah tampak pencong atau miring
ke kiri

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 491847

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 20-062019 Gangguan mobilitas fisik Febinda
berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot yang ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan pasien
susah untuk bergerak, pasien tidak
dapat bergerak ketika pasien tidak
dibantu oleh keluarga, dan pasien
dapat bergerak terbatas ketika di
bantu oleh keluarga, tidak bisa
bergerak seperti terdindih beban
berat, bagian tubuh sebelah kiri
yang tidak bisa digerakkan, dan
dirasakan terus-menerus. Pasien
tampak pergerakan terbatas, pasien
tampak semua aktifitas dibantu,
pasien tampak lemah sisi tubuh
sebelah kiri, pasien tampak susah
beraktifitas, pasien tampak
berbicara kurang jelas atau pelo,
pasien tampak susah menggerakkan
tangan kiri dan kaki kiri, tampak
kekuatan otot
MMT :
2 4
2 4
2. 20-06-2019 Risiko perfusi serebral tidak efektif Febinda
berhubungan dengan infark
miokard akut yang ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan pasien
bicaranya kurang jelas dan aktifitas
dilakukan ditempat tidur. Pasien
tampak lemah sisi tubuh sebelah
kiri, pasien tampak susah
beraktifitas, pasien tampak
berbicara kurang jelas atau pelo,
GCS : 11 Delirium (E3, M5, V3),
lidah tampak pencong atau miring
ke kiri.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 491847

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan Mobilitas Fisisk

1. SLKI : Mobilitas Fisik (L.05042)

a. Pergerakan ekstermitas 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. Kekuatan otot 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. Rentang gerak 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Kaku sendi 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e. Gerak terbatas 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
f. Kelemahan fisik 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 491847

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efekif

1. SLKI : Perfusi Serebral (L.02014)

a. Tingkat Kesadaran 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5

b. Kognitif 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. Gelisah 3 Dipertahankan/diturunkan pada 5
d. Kecemasan 3 Dipertahankan/diturunkan pada 5
e. Reflek saraf 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 491847
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O (SIKI)
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan penurunan kekuatan otot yang
ditandai dengan keluarga pasien
mengatakan pasien susah untuk bergerak,
pasien tidak dapat bergerak ketika pasien
tidak dibantu oleh keluarga, dan pasien
dapat bergerak terbatas ketika di bantu
oleh keluarga, tidak bisa bergerak seperti
terdindih beban berat, bagian tubuh
sebelah kiri yang tidak bisa digerakkan,
dan dirasakan terus-menerus. Pasien
tampak pergerakan terbatas, pasien
tampak semua aktifitas dibantu, pasien
tampak lemah sisi tubuh sebelah kiri,
pasien tampak susah beraktifitas, pasien
tampak berbicara kurang jelas atau pelo,
pasien tampak susah menggerakkan
tangan kiri dan kaki kiri, tampak
kekuatan otot
MMT :
2 4
2 4
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
INTERVENSI RASIONAL
Dukungan Mobilisasi (I.05173) Observasi
Observasi 1. mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya pada pasien, supaya dapat teratasi
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan 2. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
3. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi pergerakan, supaya perawat dapat tau seberapa
4. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah pergerakan yang sudah dilakukan oleh pasien
mengubah posisi 3. mengatur posisi pada pasien, supaya tidak tejadi
Terapeutik dekubitus
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu 4. memonitor status oksigenasi pada pasien, untuk
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam mengetahui status oksigenasi pada pasien
menngkatkan pergerakan Terapeutik
Edukasi 1. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu,
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi supaya pasien melakukan mobilisasi dengan nyaman
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini 2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan pasien, supaya pasien
Jurnal mampu menggerakan bagian tubuhnya
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Edukasi
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi, supaya
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah pasien mengerti
sebelum memulai mobilisasi 2. Menganjurkan untuk melakukan mobilisasi dini,
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi supaya pasien dapat mengerakkan tubuh bagiankiri
5. Fasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat bantu
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O (SIKI)
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif
berhubungan dengan infark miokard akut
yang ditandai dengan keluarga pasien
mengatakan pasien bicaranya kurang
jelas dan aktifitas dilakukan ditempat
tidur. Pasien tampak lemah sisi tubuh
sebelah
kiri, pasien tampak susah beraktifitas,
pasien tampak berbicara kurang jelas atau
pelo, GCS : 11 Delirium (E3, M5, V3), l
idah tampak pencong atau miring ke kiri.
INTERVENSI RASIONAL
6. Fasilitasi melakukan pergerakan
7. Libatkan kelurga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
8. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
9. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
10. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. duduk ditempat tidur)
11. Konsultasi kesehatan
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194) Observasi
Observasi 1. Untuk mengetahui penyebab peningkatan TIK
1. Identifiksi penyebab peningkatan TIK 2. Untuk mengetahui tanda/gejala peninggkatan
2. Monitor tanda/gejala peninggkatan TIK TIK
3. Monitor status pernapasan 3. Untuk mengetahui status pernapasan paien
4. Monitor intake dan output cairan 4. Untuk mengetahui cairan yang dibutuhan oleh
Terapeutik tubuh pasien
1. Berikan posisi semi fowler Terapeutik
2. Cegah terjadinya kejang 1. Agar pasien merasa nyaman
3. Pertahankan suhu tubuh normal 2. Untuk menghindari kejang pada pasien
Edukasi 3. Agar tidak megalami peningkatan suhu pada
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan tubuh pasien
Edukasi
Jurnal Agar keluaarga dapat mengetahui tujuan dan prosedur
1. identifikasi peningkantan tekanan intracranial. yang akan dilakukan
2. monitor peningkatan TD.
3. monitor penurunan frekuensi jantung
4. monitor ireguleritas irama nafas
5. monitor penurunan tingkat kesadaran.
6. monitor perlambatan atau ketidak simetrisan respon
pupil.
7. monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang
yang diindikasikan
8. monitor tekanan perfusi serebral
N DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
O (SIKI)
9. monitor jumlah kecepatan,dan karakteristik,drainase
cairan serebrospinal
10. monitor efek stimulus
11. ambil sampel drainase cairan serebrospinal.
12. kalibrasi transduser.
13. pertahankan sterilitas system pemantauan .
14. pertahankan posisi kepala dan leher netral.
15. dokumentasikan hasil pemantauan,jika perlu.
16. atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien.
17. doumentasi hasil pemantauan.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 491847

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. 1 20 Juni 2019 1. Memonitor frekuensi jantung dan Febinda
08.00 tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
08.20 2. Memonitor kondisi umum selama
melalakukan mobilisasi
08.45 3. Memfasilitas melakukan pergerakan
09.15 4. Melibatkan keluarga untuk
memabntu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
09.30 5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2. 2 20 Juni 2019 1. Mengidentifikasi penyebab Febinda
08.00 peninggkatan TIK
08.20 2. Memonitror TTD pasien
08.45 3. Memonitor intake dan output pasien
09.15 4. Memberikan posisi semi fowler
09.30 5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 491847

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. 1 21 Juni 2019 1. Mengidentifikasi toleransi fisik Febinda
08.00 melakukan pergerakan
08.20 2. Memfasilitasi keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
08.45 3. Menganjurkan mobilisasi dini
09.15 4. Menganjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (duduk ditempat
tidur)
09.30 5. Mengonsultasikan kesehatan

2. 2 20 Juni 2019 1. Mengidentifikasi penyebab Febinda

08.00 peninggkatan TIK
08.20 2. Memonitror TTD pasien
08.45 3. Memonitor intake dan output
09.15 pasien
09.30 4. Memberikan posisi semi
fowler
5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 491847
NO NO JAM EVALUASI TTD
DX
1. 1 12.00 S: keluarga mengatakan kaki terasa nyeri Febinda
saat di lipat, pasien susah bergerak, susah
beraktifitas.
O:
- Pasien tampak semua aktifitas di
bantu keluarga
- Pasien tampak susah bergerak
- Pasien tampak lemah tubuh sisi
sebelah kiri
2 4
2 4
A: Masalah Gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
- Memfasilitasi keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Menganjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (duduk ditempat
tidur)

2. 2 12.00 S : Keluarga pasien mengatakan kepala Febinda

sakit
O:
- Pasien tampak semua aktifitas di
bantu keluarga
- TD : 118/75 mmHg
- Suhu:36,8C
- Nadi: 64 kali/menit
- Pernafasan 23 kali/menit.
- Irama nafas vesikuler (normal).
- Pupil isokor.
- HGB : 17.1g/dL
- HCT : 50.6%
A : Masalah perfusi serebral tidak efektif
belum teratas
P : intervensi dilanjutkan.
- Memonitror TTD pasien
- Memonitor intake dan output pasien
- Memberikan posisi semi fowler
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 491847
NO NO JAM EVALUASI TTD
DX
1. 1 12.00 S: Keluarga mengatakan kaki pasien masih Febinda
terasa nyeri saat di lipat pasien susah
bergerak, pasien susah beraktifitas.
O:
1. Pasien tampak semua aktifitas di bantu
Keluarga.
2. Pasien taampak susah bergerak.
3. Pasien tampak lemah tubuh sisi sebelah
kiri.
4. Kekuatan otot
5. Reflek babinski positif
A : Masalah Gangguan mobilisasi fisik
belum terastasi
P : Intervensi dilanjutkan.
- Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
- Memfasilitasi keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Menganjurkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (duduk ditempat tidur)

2. 2 12.00 S : Keluarga pasien mengatakan kepalanya Febinda

masih terasa sakit
O:
- Pasien tampak semua aktifitas di
bantu keluarga
- TD : 126/78 mmHg
- Suhu:36,8C
- Nadi: 70 kali/menit
- Pernafasan 23 kali/menit.
- HGB : 17.1g/dL
- HCT : 50.6%
A : Masalah perfusi serebral tidak efektif
belum teratas
P : intervensi dilanjutkan.
- Memonitror TTD pasien
- Memonitor intake dan output pasien
- Memberikan posisi semi fowler