LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.D

DENGAN OSTEOARTRITIS
DI GRIA LANSIA KABUPATEN GARUT

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Gerontik

Program Studi Profesi Ners Angkatan XII

Dibuat Oleh :
SANTI YULIAN
KHGD22066
KELAS B

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
ANGKATAN XII
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
2023
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK KOMUNITAS

A. PENGKAJIAN
Identitas
1. Nama : Tn.D
2. Tempat /tgl lahir : Cirebon, 19 Mei 1957
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Status Perkawinan : Cerai Hidup
5. Agama : Islam
6. Suku : Sunda/Indonesia
Riwayat Pekerjaan dan Status
Ekonomi
1. Pekerjaan saat ini : Menunggu Warung Lansia
2. Pekerjaan sebelumnya : Buruh
3. Sumber pendapatan : Menunggu Warung Lansia
4. Kecukupan pendapatan : cukup
Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan : Ruangan terlihat rapih dan bersih
2. Penerangan : Kedaan kamar dan ruang terang
3. Sirkulasi udara : Terdapat dua jendela kamar dan satu
pintu masuk
4. Keadaan kamar mandi & WC : Terlihat bersih, tetapi keramik licin
5. Pembuangan air kotor : Dialirkan kedalam sumur pembuangan
6. Sumber air minum : Sumber air minum didapatkan dari air
gallon
7. Pembuangan sampah : Terdapat tong sampah didalam ruangan
8. Sumber pencemaran : Pintu yang dekat dengan WC
9. Privasi : Ruangan dan setiap kamar khusus
Laki-laki
10. Risiko injuri : Lantai WC yang licin
Riwayat Kesehatan
Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :Klien mengatakan mengalami
kelemahan bagian tangan dan kaki kiri
2. Gejala yang dirasakan : Pusing , tangan dan kaki bagian kiri
sulit digerakkan dan kelemahan otot
3. Faktor pencetus : Usia dan riwayat stroke
4. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
5. Upaya mengatasi : Duduk dan berdiam diri di tempat
tidur
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/
dokter praktek/bidan/perawat : Perawat Panti
7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri : Obat paracetamol
8. Obat tradisional : Tiada ada
9. Lain-lain : Tidak ada

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita : Stroke
2. Riwayat alergi
a) Obat : Tidak
b) Makanan : Tidak
c) Binatang : Tidak
d) Debu : Tidak
e) Dll : Tidak
3. Riwayat kecelakaan : Riwayat jatuh dikamar mandi
4. Riwayat pernah dirawat di RS : Pernah
5. Riwayat pemakaian obat : Obat penurun tekanan darah Amlodipin

Riwayat Kesehatan

Keluhan utama

Klien mengatakan mengalami kelemahan bagian tangan dan kaki kiri

Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sebelumnya memang menderita dan mempunyai riwayat stroke
dan tekanan darah tinggi atau hipertensi. Pada saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 04 Maret 2023, klien mengatakan bagian ekstermitas kiri agak sulit
digerakan dan mengalami kelemahan.
Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit stroke dan mempunyai riwayat
stroke sejak 2017
Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak mengetahuinya dan lupa.
Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
 Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)
a. Pemeliharaan Kesehatan
Hasil Kajian :
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan kesehatan begitu penting
terhadap perubahan kehidupannya, oleh karena itu ketika sakit suka ingin
diperiksa kepada perawat yang ada di panti, dan selalu merasa senang ketika
perawat panti memeriksanya. Pengetahuan tentang praktik kesehatan klien
mengatakan kurang mengetahui tentang praktik kesehatan

b. Nutrisi Metabolik
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan Dihabiskan Dihabiskan

Jenis Nasi, tahu,sayuran, buah- Nasi, tahu,sayuran, buah-
buhan buhan
Porsi 1 porsi makanan 1 porsi makanan
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan Disukai Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Napsu Makan Bagus, klien mengatakan Bagus, klien mengatakan
selalu mengahbiskan porsi selalu mengahbiskan porsi
makananya makananya

2 Pola Minum 2 gelas/hari 2 gelas/hari

Jenis Kopi dan air putih Air putih
Frekuensi 2 gelas/hari 2 gelas/hari
Jumlah 1200 ml atau dua botol 1200 ml atau dua botol
aqua aqua
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minuman yang disukai Kopi Tidak ada
 c. Pola Eliminasi
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Warna Khas feses Khas feses
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah

2 BAK
Frekuensi 5-6x/hari 7-8x/hari
Jumlah Tidak diketahui Tidak diketahui
Warna Khas urine Khas urine
Masalah Tidak ada Sering buang air kecil,
serta kadang ketika bersin
keluar urin.

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat
0 1 2 3 4

1. Mandi 

2. Berpakaian 

3. Eliminasi 
4. Mobilisasi ditempat tidur 

5. Berpindah 

6. Berjalan 

7. Berbelanja 

8. Memasak 

9. Naik tangga 
10. Pemeliharaan rumah / ruangan 

Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu

No Jenis Sehari – hari

1. Mandi
Frekuensi : 1x/hari

2. Berpakaian
Frekuensi : 2x/hari

3. Mobilisasi Tempat Tidur

Frekuensi : sering

e. Pola Persepsi Kognitif

Pola Persepsi Sensori
a) Fungsi penglihatan
b) Pendengaran
c) Perasaan
d) Pembau dan kompensasinya
terhadap tubuh
: Klien mengatakan buram untuk melihat sesuatu
: Klien mengatakan masih mampu untuk
mendengarkan dengan baik
: klien mengatakan senang dengan
keadaannya saat ini, karena banyak teman
: klien masih mampu membedakan terhadap bau
kayu putih

Pola Kognitif
a) Daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah lama terjadi dan atau baru
terjadi Klien masih mampu mengingat pristiwa yang telah lalu dan baru
terjadi.
b) Kemampuan orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan nama (orang, atau
benda yang lain)
Orientasi terhadap waktu klien baik, orientasi tempat klien mengenal tempat
yang disinggahinya, dan mudah mengingat nama orang baru.
c) Tingkat pendidikan
SMA
d) Persepsi nyeri dan penanganan nyeri
Klien mengatakan ketika data nyeri kepala klien suka berdiam diri dan duduk
ditempat tidur tidak banyak aktivitas
e) Kemampuan untuk mengikuti menilai nyeri skala 0-10
Klien mampu mehami terkait penilai skala nyeri dan mampu menyebut skala
nyeri yang dirasakan,
f) Pemakaian alat bantu dengar
Klien tidak terpasang alat bantu pendengaran
g) Melihat
Klien mengatakan sedikit rabun untuk melihat sesuatu maupun papan nama
perawat, sehingga klien menggunakan kacamata plus/kacamata baca.
h) Kehilangan bagian tubuh atau fungsinya
Klien memiliki bagian tubuh yang lengkap dan klien mengalami kelemahan
ekstermitas bagian kiri.
i) Tingkat kesadaran
Composmentis
j) Orientasi pasien
Orientasi klien baik
k) Adakah gangguan penglihatan
Klien mengatakan rabun untuk melihat objek yang dilihat
l) Pendengaran, persepsi sensori (nyeri)
Pendengaran klien baik, presepsi terhadap nyeri klien mampu
mengekspresikanya melalu mimic wajah
 m) Penciuman dll.
Klien masih mampu mencium aroma bau kayu putih
n) Berbicara
Klien mampu berbicara dengan jelas
o) Bahasa
Klien menggunakan bahasa sunda dan dapat memahmi komunikasi dengan
baik
p) Kemampuan membaca
Klien mampu membaca papan nama perawat maupun tulisan yang dibuat oleh
perawat
q) Tingkat ansietas
Klien tidak dalam keadaan sedang cemas
r) Kemampuan Berinteraksi
Klien mampu berorientasi dengan baik, dan dapat berinteraksi dengan orang
baru maupun lingkungan baru

f. Pola Istirahat Tidur

No Jenis 2 hari sebelumnya 1 hari sebelumnya

1. Tidur Siang Tidak Pernah Tidak Pernah

Lama Tidur - -

Keluhan Bila tidur siang suka sukar Bila tidur siang suka sukar
tidur di malam hari tidur di malam hari

2. Tidur Malam Teratur Teruatur

Lama Tidur 7-8 jam/hari 7-8 jam/hari

Keluhan Tidak ada Tidak ada

g. Pola Konsep Diri
Konsep Diri
a) Ideal Diri : Klien berhaharap agar tubuhnya sehat selalu
b) Harga Diri : Klien ingin selalu dihargai sebagai orang tua, oleh anak-
anaknya, serta ingin dihargai dilingkungan sekitar tempat tinggalnya.
c) Identitas Diri : Klien adalah seorang laki-laki, seorang bapak bagi anak-
anaknya, klien saat ini tinggal dipinti.
d) Peran Diri : Klien mengatakan sebagai kakek, dan seorang bapak
bagi anak-anaknya

h. Pola Peran dan Hubungan

Pada saat dikaji klien mengatakan perannya sebagai mana mestinya yaitu
kakek, dan klien memiliki pekerjaan menunggu warung lansia, tinggal dipanti
karena klien hidup sendiri sakit stroke tidak ada yang mengurus, dan klien
memiliki pendapatan dari upah menunggu warung lansia.

i. Pola Reproduksi dan seksual

Pada saat dikaji klien mengatakan sudah tidak memiliki istri dan tinggal
dipanti sendiri.

j. Pola Pertahanan Diri atau Koping

Pada saat dikaji klien mengatakan lebih banyak berdzikir untuk
menghilangkan stress, dan berinteraksi dengan orang lain baik.

k. Pola Keyakinan dan Nilai

Pada saat dikaji klien mengatakan lebih banyak berdzikir dan pendekatan diri
kepada sang pencipta

l. Pemeriksaan Status Mental dan spiritual

Kondisi emosi / perasaan klien
a. Apa suasana hati yang menonjol pada klien : Sedih
 b. Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya : Ya
Kebutuhan Spiritual Klien :
a. Kebutuhan untuk beribadah : terpenuhi
b. Masalah - masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : Tidak ada
c. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual
Klien tidak mengeluh dengan kondisi saat ini untuk beribadah

PEMERIKSAAN FISIK

Tinjauan sistem

1. Keadaan Umum : Sadar penuh/ baik

2. GCS : V5 M6 E5
3. Tingkat kesadaran : Composmentis
4. Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,5`oC
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
RR : 21 x/mnt
SPO2 : 97%
5. Antopometri
Tinggi Badan : 170 cm
BB : 63 kg
Lingkar Perut : 70 cm
IMT : 21,72 (Ideal)
6. Kepala : Rambut tampak beruban, rambut terlihat bersih, tidak
ada luka, dan keaadan rambut rontok, tidak ada nyeri
tekan pada daerah kepala

7. Mata, telinga dan mulut

Mata : bentuk mata simteris, konjungtiva tampak anemis, sclera
tidak icterus, pupil melambat, penglihaatan kabur, tidak
ada peradangan dan terdapat putih pada mata, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan/masa.
Telinga : bentuk telingan simetris, tidak ada luka, tidak tampak

serumen, tidak ada tanda-tanda peradangan

: Tidak ada nyeri tekan pada bagian belakang telinga,

tidak ada benjolan/ massa

 Hidung : Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada

peradangan, tidak ada serum pada hidung, penciuman

masih cukup baik, tidak ada nyeri tekan.

Mulut : Mulut tampak bersih, mukosa mulut tampak

kering, tidak ada peradangan, gigi tampak kuning,
tampak caries gigi, dan gigi tampak ompong, tidak
mengalami kesulitan untuk mengunyah dan tidak ada
kesulitan saat menelan
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka,
tidak ada bendungan vena jugularis
: tidak teraba benjolan atau masa pada leher, pada saat
dipalpasi pada bagian leher klien mengatakan tidak
terasa sakit.
8. Dada dan punggung
Dada
: Tampak simetris, tidak ada retraksi dada, dan tidak ada
benjolan
: Tidak ada nyeri tekan
Punggung
: Tidak ada luka dibagian tubuh belakang atau punggung
: Tidak ada nyeri tekan pada area punggung
9. Abdomen
: Bentuk abdomen simetris, tidak ada luka, bising usus 10
x/m, distensi kandung kemih, tidak ada pembesaran
perut, tidak ada nyeri tekan
10. Ekstremitas atas dan bawah
: Keadaan turgor kulit baik, tidak sianosis, tidak ikterik,
tidak ada oedema, kulit tampak berkerut dan kering,
kekutan otot
3 5
3 5
11. Genetalia : Klien mengatakan tidak ada masalah pada genitalianya.
 APGAR KELUARGA

Kadang- Tidak
Selalu
No. Items Penilaian Kadang Pernah
(2)
(1) (0)
1 A :
Adaptasi
2
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk
2 membantu
P pada waktu sesuatu menyusahkan
: Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
2
teman ) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah
3 saya
G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )
saya menerima & mendukung keinginan 2
saya untuk melakukan aktifitas atau arah
baru.
4 A :Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan 2
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.

5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya
1
dan saya menyediakan waktu bersama- sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH 9
Kesimpulan
Disfumgsi
keluarga ringan

PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF ( SPMSQ )

No Item
Benar Salah
Pertanyaan
1 Jam berapa sekarang ?
Jawab : 
Klien mengatakan dengan benar
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab : 
Klien mengatakan tahun 2023
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab : 
Klien mengatakan 19 Mei 1957
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab : 
Klien mengatakan 65 tahun
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab : 
Klien menjawab di panti wherda Garut
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu?

Jawab :
Klien menjawab hanya hidup seorang diri
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ?

Jawab :
Klien menjawab hanya hidup seorang diri
No Item
Benar Salah
Pertanyaan
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab : 
Klien mengatakan tahun 1945
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab : 
Klien mengatakan presiden Jokowi Dodo
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab : 
Klien menjawab dengan benar dari 20-1
JUMLAH 10 benar 0 salah

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh

Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan

Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang

 FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? 2023
2. Musim apa sekarang ? Musim Hujan
3. Tanggal berapa sekarang ? 27
4. Hari apa sekarang ? Senin
5. Bulan apa sekarang ? Februari
6. Dinegara mana anda tinggal ? Indonesia
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? Jawa Barat
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? Bandung
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? Majalaya
10. Di desa mana anda tinggal ? Sukamaju
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek Benar
Gelas Benar
Tongkat Benar
Bantal Benar
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
Benar
belakang, misal” BAPAK “
14. K Bisa
15. A Bisa
16. P Bisa
NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

17. A Bisa
18. B Bisa
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
Diatas
Gelas Benar
Tongkat Benar
Guling Benar
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan Benar
23. Pensil Benar
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga
kalimat berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ Benar
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! Benar
26. Lipat dua ! Benar
27. Taruh dilantai ! Benar
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata Benar
29. Tulis satu kalimat Benar
30. Salin gambar Benar
JUMLAH

Analisis hasil :
Nilai < 17 : Kerusakan asfek fungsi mental berat
Nilai 18-22 : kerusakan asfek fungsi mental ringan
Nilai > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL ( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi

Mandiri :

Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti

punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau
mandi sendiri sepenuhnya 

Tergantung:

Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan

masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri

2 Berpakaian

Mandiri :

Mengambil baju dari lemari, memakai


pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian. Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian

3 Ke Kamar Kecil 

Mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar kecil

No Aktivitas Mandiri Tergantung

kemudian membersihkan genetalia sendiri

Tergantung :

Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan

menggunakan pispot

4 Berpindah

Mandiri :

Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,

bangkit dari kursi sendiri 

Bergantung :

Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur

atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan

5 Kontinen

Mandiri :

BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri


Tergantung :

Inkontinensia parsial atau total; penggunaan

kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )

6 Makan 

Mandiri :

Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya

sendiri

Bergantung
 No Aktivitas Mandiri Tergantung

Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan

menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

SCREENING FAAL FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

No Langkah
1 Minta Pasien Berdiri di Sisi Tembok Dengan Tangan Direntangkan Kedepan
2 Beri Tanda Letak Tangan I
Minta Pasien Condong Kedepan Tanpa Melangkah Selama 1-2 Menit, Dengan
3
Tangan Direntangkan Ke Depan
4 Beri Tanda Letak Tangan Ke Ii Pada Posisi Condong
5 Ukur Jarak Antara Tanda Tangan I & Ke II

INTERPRETASI :
Usia Lebih 60 Tahun : Kurang 6 Inchi : Resiko Roboh

Hasil Pemeriksaan :
Klien mampu berdiri dan tidak mampu lama dengan tangan direntangkan

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

No Langkah
1 Posisi Pasien Duduk Dikursi

Minta Pasien berdiri Dari Kursi, Berjalan 10 Langkah(3meter), Kembali Ke

2
Kursi, Ukur Waktu Dalam Detik

INTERPRETASI :
Score:
≤ 10 detik : Mobilitas Berat
11 - 19 Detik : Mositly Indenpendt
20 – 29 Detik : Variable Mobility
≥ 30 Detik : Gangguan Mobilitas
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Anda Sebenarnya Puas Dengan Kehidupan Anda? Tidak
Apakah Anda Telah Meninggalkan Banyak Kegiatan dan Minat/
2 Ya
Kesenangan Anda
3 Apakah Anda Merasa Kehidupan Anda Kosong? Ya
4 Apakah Anda Sering Merasa Bosan? Ya
5 Apakah Anada Mempunyai Semangat Yang Baik Setiap Saat? Tidak
Apakah Anda Merasa Takut Sesuatu Yang Buruk Akan Terjadi Pada
6 Ya
Anda?

7 Apakah Anda Merasa Bahagia Untuk Sebagian Besar Hidup Anda? Tidak

8 Apakah Anda Merasa Sering Tidak Berdaya? Ya

Apakah Anda Lebih Sering Dirumah Daripada Pergi Keluar Dan
9 Ya
Mengerjakan Sesuatu Hal Yang Baru?
Apakah Anda Merasa Mempunyai Banyak Masalah Dengan Daya
10 Ya
Ingat Anda Dibandingkan Kebanyakan Orang ?
Apakah Anda Pikir Bahwa Kehidupan Anda Sekarang
11 Tidak
Menyenangkan?
12 Apakah Anda Merasa Tidak Berharga Seperti Perasaan Anda Saat Ini? Ya

13 Apakah Anda Merasa Penuh Semangat? Tidak

 14 Apakah Anda Merasa Bahwa Keadaan Anda Tidak Ada Harapan? Ya

Apakah Anda Pikir Bahwa Orang Lain, Lebih Baik Keadaannya

15 Ya
Daripada Anda?
*) Setiap Jawaban Yang Sesuai Mempunyai Skor “1 “ ( Satu ) :
Skor 5-9 : Kemungkinan Depresi
Skor 10 > : Depresi

B. ANALISA DATA
No. TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. 04/03/2023 Ds: Trombus/emboli Gangguan
cerebral mobilitas fisik
- Klien mengatakan
mengalami kelemahan
Suplai darah ke jaringan
bagian tangan dan kaki
tidak adekuat
kiri
Perfusi jaringan cerebral
Do:
tidak adekuat
- Kekuatan otot menurun
3 5 Hemiparese kanan
3 5
Gangguan mobilitas fisik
- Rentang gerak ROM
menurun
- Sendi kaku
- Gerakan terbatas

2. 04/03/2023 Ds: Kelemahan otot dasar Inkotinensia urin

- Klien mengatakan panggul stress
sering buang air kecil
Menyebabkan perubahan otot
- Klien mengatakan urinari
kadang ketika bersin
Gangguan kontrol berkemih
suka keluar urin
Tekanan dalam kandung
No. TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM
- BAK 7-8 x/hari kemih
Do:
Urin dalam kandung kemih
- Distendsi kandung
meningkat
kemih
Kapasitas kandung kemih
berlebih

Sehingga mendorong untuk

haluaran urin
3. 04/03/23 Ds: Faktor lingkungan Risiko jatuh
- Klien mengatakan
Pandangan mata kabur, lantai
sempat jatuh pada saat
licin
berpindah dari kamar
menuju ke warung dan Terpeleset

klien juga mengatakan

Jatuh
pernah jatuh di lantai
WC. Risiko jatuh
Do:
- kekuatan otot
ektremitas bagaian kiri
3/3
- TD: 140/90 mmHg
- N: 92x/mnt

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
ditandai dengan:
Ds:
- Klien mengatakan mengalami kelemahan bagian tangan kiri dan kaki kiri

Do:
- Kekuatan otot menurun
3 5
 3 5
- Rentang gerak ROM menurun
- Sendi kaku
- Gerakan terbatas

2. Inkontinensia urine stress berhubungan dengan kelemahan otot pelvis ditandai

dengan:
Ds:
- Klien mengatakan sering buang air kecil
- Klien mengatakan kadang ketika bersin suka keluar urin
- BAK 7-8 x/hari
Do:
- Distensi kandung kemih
3. Risiko jatuh berehubungan dengan riwyat jatuh

D. NURSING CARE PLANNING

SDKI SLKI
Gangguan Mobilitas Fisik (L.05042)
Setelah dilakukan intervensi selama
Mobilitas Fisik
2x8 jam diharapkan mobilitas fisik
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak ROM meningkat
4. Kaku sendi menurun
5. Gerakan terbatas menurun
SIKI
Dukungan mobilisasi
Observasi :
1. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
2. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik :
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
4. Fasilitasi melakukan
pergerakan
Edukasi :
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
6. Ajarkan melakukan mobilitas
dini
7. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan

Inkontinesia Kontinensia Urine (L.04036) Latihan Otot Panggul (I.07215)

urin stress Setelah dilakukan intervensi selama Observasi
2x8 jam diharapkan kontinensia urine
 SDKI SLKI SIKI
membaik dengan kriteria hasil: 1. Monitor pengeluaran urine
Terapeutik
1. Kemampuan berkemih meningkat
2. Residu volume urim setelah 1. Berikan reinforcement positif
berkemih menurun selama melakukan latihan
3. Distensi kandung kemih menurun dengan benar
Edukasi

1. Anjurkan berbaring
2. Anjurkan tidak
mengkontraksikan perut, kaki
dan bokong saat melakukan
latihan otot panggul
3. Anjurkan menambah durasi
kontraksi-relaksasi 10 detik
dengan siklus 10-20 kali,
dilakukan 3-4 kali sehari
4. Anjurkan mengkontraksikan
sekitar otot uretra dan anus
setiap menahan BAB/BAK
selama 5 detik kemudian
dikendurkan dan direalisasikan
dengan 10 kali
5. Ajarkan mengevaluasi latihan
yang dilakukan dengan cara
menghentikan urine sesaat saat
BAK, seminggu sekali -
Anjurkan latihan selama 6-12
minggu
Kolaborasi

1. Kolaborasi rehabilitasi medik

untuk mengukur kekuatan
kontraksi otot dasar panggul,
Jika perlu
Risiko jatuh Tingkat Jatuh (L.14138) Pencegahan Jatuh (I.14540)

Setelah dilakukan intervensi selama Observasi

2x8jam diharapkan tingkat jatuh
menurun dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
(mis. usia > 65 tahun,
1. Jatuh dari tempat tidur menurun penurunan tingkat kesadaran,
2. Jatuh saat berjalan menurun defisit kognitif, hipotensi
3. Jatuh saat naik tangga menurun ortostatik, gangguan
4. Jatuh saat di kamar mandi keseimbangan, gangguan
menurun penglihatan, neuropati)
2. Identifikasi risiko jatuh
SDKI SLKI SIKI
setidaknya sekali setiap shift
atau sesuai dengan kebijakan
institusi
3. Identifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan resiko jatuh
(mis. lantai licin, penerangan
kurang)
4. Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala (mis. Fall
Morse Scale, Humpty Dumpty
Scale), jika perlu
5. Monitor kemampuan berpindah
dari tempat tidur ke kursi roda
dan sebaliknya
Terapeutik

1. Orientasikan ruangan pada

pasien dan keluarga
2. Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
3. Pasang handrall tempat tidur
4. Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
5. Tempatkan pasien berisiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse
station
6. Gunakan alat bantu berjalan
(mis. kursi roda, walker)
7. Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi

1. Anjurkan memanggil perawat

jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
5. Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
perawat
 E. IMPLEMENTASI
TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
PARAF
JAM
06/03/23 Gamgguam 1. Mengidentifikasi toleransi fisik Jam 14.00
melakukan pergerakan
09.00 Mobilitas S: klien mengatakan
2. Monitor kondisi umum selama
09.10 Fisik melakukan mobilisasi masih mengalami
(baik)
kelemahan bagian
3. Mempasilitasi melakukan
09.20 pergerakan (latihan gerak rom tangan kiri dan
aktif)
kaki kiri
(pasien dapat mengikuti)
4. Jelaskan tujuan dan prosedur O:
mobilisasi
09.25 - Kekuatan otot
5. Ajarkan melakukan mobilitas dini
6. Ajarkan mobilisasi sederhana menurun
yang harus dilakukan
3 5
3 5
- Rentang gerak
ROM menurun
- Sendi kaku
- Gerakan terbatas
A: Masalah belum
teratasi

P: Lanjutkan
Intervensi

06/03/23 Inkontinensia 6. Memonitor pengeluaran urine Jam 14.00

(klien mengatakan pengeluaran
 TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
PARAF
JAM
09.30 urin stress urin banyak) S:
7. Memberikan reinforcement positif
- Klien
selama melakukan latihan dengan
benar mengatakan
8. Menganjurkan berbaring
sering buang air
9. Menganjurkan tidak
09.32 mengkontraksikan perut, kaki dan kecil
bokong saat melakukan latihan
- Klien
otot panggul
09.33 10. Menganjurkan mengatakan
mengkontraksikan sekitar otot
kadang ketika
uretra dan anus setiap menahan
BAB/BAK selama 5 detik bersin suka keluar
kemudian dikendurkan dan
09.35 urin
direalisasikan dengan 10 kali
11. Mengajarkan mengevaluasi - BAK 7-8 x/hari
latihan yang dilakukan dengan
O:
cara menghentikan urine sesaat
saat BAK seminggu sekali - Distendsi
12. menganjurkan latihan
kandung kemih
selama 6-12 minggu
A: Masalah belum
teratasi

P: Lanjutkan
Intervensi

06/03/23 Risiko jatuh 1. Mengidentifikasi faktor risiko Jam 14.00

(usia klien 66 tahun)
09.40 S: klien mengatakan
2. Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang meningkatkan pernah jatuh di
resiko jatuh
kamar madi
(lantai kekamar mandi dan
dikamar mandi licin) O:
3. Memonitor kemampuan
09.42 - Usia klien 66
berpindah dari tempat tidur ke
kursi roda dan sebaliknya tahun
(klien sering melakukan
- dikamar mandi
aktivitas berpindah dari tempat
tidur ataupun sebaliknya) licin
4. Mengorientasikan ruangan pada
09.43 - klien sering
pasien dan keluarga
5. Mengatur tempat tidur mekanis melakukan
pada posisi terendah
aktivitas
 TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
PARAF
JAM
6. (tempat tidur pasien tidak terlalu berpindah dari
tinggi)
09.44 tempat tidur
7. Menggunakan alat bantu
berjalan (mis. kursi roda, ataupun
walker)
sebaliknya
8. (klien menggunakan tongkat
09.45 untuk berjalan) - tempat tidur
9. Menganjurkan memanggil
pasien tidak
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah terlalu tinggi
(klien dapat mengerti)
- klien
10. Menganjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin menggunakan
11. Menganjurkan berkonsentrasi
09.50 tongkat untuk
untuk menjaga keseimbangan
tubuh berjalan
A: Masalah belum
teratasi

P: Lanjutkan
intervensi

07-03-23 Gamgguam 1. Mengidentifikasi toleransi fisik Jam 14.00

melakukan pergerakan
09.10 Mobilitas S: klien mengatakan
2. Memonitor kondisi umum selama
09.20 Fisik melakukan mobilisasi masih mengalami
09.25 (baik) kelemahan bagian
3. Mempasilitasi melakukan
pergerakan (latihan gerak rom tangan kiri dan
aktif) kaki kiri
(pasien dapat mengikuti)
O:
- Kekuatan otot
menurun
3 5
3 5
- Rentang gerak
ROM meningkat
- Sendi kaku
- Gerakan terbatas
 TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
PARAF
JAM
menurun
A: Masalah teratasi
Sebagian

P: Lanjutkan
Intervensi

07/03/23 Inkontinensia 1. Memonitor pengeluaran urine Jam 14.00

(klien mengatakan pengeluaran
09.30 urin stress S:
urin banyak)
2. Memberikan reinforcement - Klien
positif selama melakukan latihan
mengatakan
dengan benar
3. Menganjurkan berbaring sering buang air
4. Menganjurkan tidak
09.32 kecil
mengkontraksikan perut, kaki
dan bokong saat melakukan - Klien
latihan otot panggul
09.33 mengatakan
5. Menganjurkan
mengkontraksikan sekitar otot kadang ketika
uretra dan anus setiap menahan
bersin suka keluar
BAB/BAK selama 5 detik
09.35 kemudian dikendurkan dan urin
direalisasikan dengan 10 kali
- BAK 6-7 x/hari
6. Mengajarkan mengevaluasi
latihan yang dilakukan dengan O:
cara menghentikan urine sesaat
- Distensi kandung
saat BAK seminggu sekali
7. menganjurkan latihan selama 6- kemih
12 minggu
A: Masalah belum
teratasi

P: Lanjutkan
Intervensi

07/03/23 Risiko jatuh 1. Mengidentifikasi faktor Jam 14.00

lingkungan yang meningkatkan
09.40 S: klien mengatakan
resiko jatuh
(lantai kekamar mandi dan tidak terjatuh lagi
dikamar mandi licin)
O:
2. Memonitor kemampuan
 TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
PARAF
JAM
berpindah dari tempat tidur ke - dikamar mandi
kursi roda dan sebaliknya
09.42 licin
(klien sering melakukan
aktivitas berpindah dari tempat - klien sering
tidur ataupun sebaliknya)
melakukan
3. Mengorientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga aktivitas
4. Mengatur tempat tidur mekanis
09.43 berpindah dari
pada posisi terendah
5. (tempat tidur pasien tidak terlalu tempat tidur
tinggi)
ataupun
6. Menggunakan alat bantu
09.44 berjalan (mis. kursi roda, sebaliknya
walker)
- tempat tidur
7. (klien menggunakan tongkat
untuk berjalan) pasien tidak
8. Menganjurkan memanggil
09.45 terlalu tinggi
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah - klien
(klien dapat mengerti)
menggunakan
9. Menganjurkan menggunakan
09.50 alas kaki yang tidak licin tongkat untuk
10. Menganjurkan berkonsentrasi
berjalan
untuk menjaga keseimbangan
tubuh A: Masalah teratasi
sebagian

P: Lanjutkan
intervensi

08-03-23 Gangguan 1. Mengidentifikasi toleransi fisik Jam 14.00

melakukan pergerakan
09.15 Mobilitas S: klien mengatakan
2. Memonitor kondisi umum selama
09.20 Fisik melakukan mobilisasi masih mengalami
09.25 (baik) kelemahan bagian
3. Mempasilitasi melakukan
pergerakan (latihan gerak rom tangan kiri dan
aktif) kaki kiri
(pasien dapat mengikuti)
O:
- Kekuatan otot
menurun
 TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
PARAF
JAM
3 5
3 5
- Rentang gerak
ROM meningkat
- Sendi kaku
- Gerakan terbatas
menurun
A: Masalah teratasi
Sebagian

P: Lanjutkan
Intervensi

08/03/23 Inkontinensia 1. Memonitor pengeluaran urine Jam 14.00

(klien mengatakan pengeluaran
09.30 urin stress S:
urin banyak)
2. Memberikan reinforcement - Klien
positif selama melakukan latihan
mengatakan
dengan benar
3. Menganjurkan berbaring sering buang air
4. Menganjurkan tidak
09.32 kecil
mengkontraksikan perut, kaki
dan bokong saat melakukan - Klien
latihan otot panggul
09.33 mengatakan
5. Menganjurkan
mengkontraksikan sekitar otot kadang ketika
uretra dan anus setiap menahan
bersin suka keluar
BAB/BAK selama 5 detik
09.35 kemudian dikendurkan dan urin
direalisasikan dengan 10 kali
- BAK 6-7 x/hari
6. Mengajarkan mengevaluasi
latihan yang dilakukan dengan O:
cara menghentikan urine sesaat
- Distensi kandung
saat BAK seminggu sekali
7. menganjurkan latihan selama 6- kemih
12 minggu
A: Masalah belum
teratasi
 TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
PARAF
JAM
P: Lanjutkan
Intervensi

08/03/23 Risiko jatuh 1. Mengidentifikasi faktor Jam 14.00

lingkungan yang meningkatkan
09.40 S: klien mengatakan
resiko jatuh
(lantai kekamar mandi dan tidak terjatuh lagi
dikamar mandi licin)
O:
2. Memonitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur ke - dikamar mandi
kursi roda dan sebaliknya
09.42 licin
(klien sering melakukan
aktivitas berpindah dari tempat - klien sering
tidur ataupun sebaliknya)
melakukan
3. Mengorientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga aktivitas
4. Mengatur tempat tidur mekanis
09.43 berpindah dari
pada posisi terendah
5. (tempat tidur pasien tidak terlalu tempat tidur
tinggi)
ataupun
6. Menggunakan alat bantu
09.44 berjalan (mis. kursi roda, sebaliknya
walker)
- tempat tidur
7. (klien menggunakan tongkat
untuk berjalan) pasien tidak
8. Menganjurkan memanggil
09.45 terlalu tinggi
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah - klien
(klien dapat mengerti)
menggunakan
9. Menganjurkan menggunakan
09.50 alas kaki yang tidak licin tongkat untuk
10. Menganjurkan berkonsentrasi
berjalan
untuk menjaga keseimbangan
tubuh A: Masalah teratasi
11. Memberikan keset anti licin
sebagian

P: Lanjutkan
intervensi

F. EVALUASI
TGL/JAM SDKI EVALUASI PARAF
09/03/23 Gangguan S: klien mengatakan masih mengalami kelemahan
14.00 Mobilitas bagian tangan kiri dan kaki kiri
Fisik O:
- Kekuatan otot menurun
3 5
3 5
- Rentang gerak ROM meningkat
- Sendi kaku menurun
- Gerakan terbatas menurun
A: Masalah mobilitas fisik teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi
I : - Ajarkan ROM
E: Klien masih mengalami kelemahan pada tangan kiri
dan kaki kiri
R: Lanjutkan intervensi
09/03/23 Inkontinensia S:
14.10 urin stress - Klien mengatakan sering buang air kecil menurun
- Klien mengatakan ketika bersin tida keluar urin
- BAK 5-6 x/hari
O: -
A: Masalah inkontinensia urin stress ebagian teratasi
P: Lanjutkan intervensi
I:
- anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki dan
bokong saat melakukan latihan otot panggul
- anjurkan mengkontraksikan sekitar otot uretra dan
anus setiap menahan bab/bak selama 5 detik
kemudian dikendurkan dan direalisasikan dengan 10
kali
- Ajarkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan
TGL/JAM SDKI EVALUASI PARAF
cara menghentikan urine sesaat saat bak, seminggu
sekali
- Anjurkan latihan selama 6-12 minggu
E : buang air kecil masih banyak
R : lanjutkan intervensi

09/03/23 Risiko jatuh S: Klien mengatakan tidak mengalami jatuh lagi

14.20 O: -
A: Masalah risiko jatuh teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi
I:
- Menganjurkan menggunakan alas kaki antislip
- Menganjurkan menggunakan keset di depan pintu
kamar mandi
- menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
E : risiko jatuh teratasi sebagian
R : lanjutkan intervensi