LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) DI

RUANG PERINATOLOGI RSUD DR SLMAET GARUT

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Keperawatan

Anak (PPKA)

Disusun Oleh :
SANTI YULIAN
KHGD22066

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
TAHUN 2022
A. KONSEP ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)
a. Definisi
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) merupakan sindrom yang
ditandai oleh peningkatan permeabilitas membrane alveolar-kapiler terhadap air,
larutan dan protein plasma di sertai kerusakan alveolar difus dan akumulasi cairan
dalam perenkim paru yang mengandung protein. Sindrom klinis yang ditandai
dengan penurunan progresif kandungan oksigen arteri yang terjadi setelah penyakit
atau cidera serius (Brunner & suddarth,2001). Kondisi paru yang tiba-tiba dan
bentuk kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada orang yang sebelumnya sehat
yang telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal dan non pulmonal (Hudak &
gallo,1997).
Gagal nafas akut /ARDS adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk
mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida
(PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau perfusi
(Susan Martin T, 1997)

b. Etiologi
a) Depresi Sistem Saraf Pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat
pernapasan yang mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons
dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
b) Kelainan primer neurologis
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat
pernapasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke
saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti
gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular
yang terjadi  pada pernapasan akan sangat mempengaruhi ventilasi.
c) Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan
ekspansi  paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari,
penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
d) Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas.
Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan
dari hidung dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas atas dan
depresi  pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat
terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat
mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi
yang mendasar.
e) Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau
pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi
 lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan
edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.

c. Fatofisiologi
Terdapat empat tahapan dalam pengembangan ARDS (Rajakumari, 2017).
Tahap pertama dikenal sebagai tahap infalmasi.itu terjadi dalam 12 jam pertama
setelah cedera. Setiap setelah terjadinya baik langsung atau tidak langsung pada
paru-paru merangsang sistem kekebalan untuk menghasilkan neutrofil, makrofag,
dan trombosit. Sel-sel tersebut menumpuk di lokasi cedera di paru-paru.
Selanjutnya, mediator seluler ini memulai mediator Substnce P, Interleukin -10,
Interleukin -1 Beta, Cytokines, Interleukin -6, Platelet Activating Factor (PAF),
Granulocyte Macrophage Oxygen Species, And Reactive, Nitrogen Species,
Vasular Endothelial Growth Factor, menyebabkan kerusakan pada membran
kapiler alveolar.
Tahap kedua disebut tahap eksudatif. Itu terjadi dalam 24 jam. Pada fase ini,
makrofag alveolar residen diaktifkan, yang mengarah pada pelepasan mediator
proinflamasi yang kuat dan kemokin yang mendorong akumulasi neutrofil dan
monosit. Neutrofil yang teraktivasi selanjutnya berkontribusi pada cedera dengan
melepaskan mediator beracun. Cedera pada endotel mikro-vaskular dan sel alveoli
tipe I menyebabkan permeabilitas kapiler mengalami peningkatan dan cairan kaya
protein masuk ke dalam alveolar yang selanjutnya menyebabkan edema interstisial
dan alveolar. Tumor necrosis faktor TNF) -ekspresi faktor jaringan yang di mediasi
mendorong agregasi platelet dan pembentukan membran hialin. Cedera pada sel
alveoli tipe II menyebabkan produksi surfaktan menurun. Surfaktan berperan besar
dalam menjaga kestabilan dinding alveolus dengan mengurangi tekanan pada
permukaam paru agar tidak terjadi kolaps alveolar. Hal tersebut dapat
memperburuk hipoksemia dan dan myenyebabkan ventilasi-perfusi tidak efektif.
Tahap ketiga disebut tahan fibro-proliferatif. Tahan ini dimulai dari 2-10 hari
cedera. Proses pemyembuhan berlangsung pada tahap ini. Granulasi seluler dan
deposisi kolagen terjadi di paru-paru. Alveoli menjadi besar dan bentuknya tidak
teratur dan kapiler paru mengalami luka dan lenyap. Tahap terakhir disebut tahap
remodeling/resolusi. Cairan intra alveolar diangkat kelur dari alveolus interstitinum
dan sel alveolar diiangkat keluar dari alveolus ke interstitinum dan alveolar level II
berkembang biak dan kembali kembali menghasilkan surfaktan.

d. Manifestasi Klinis
Kriteria ARDS ditandai dengan adanya tanda dan gejala. Onset atau waktu
permulaan munculnya suatu penyakit selama 1 minggu atau kurang setelah kejadian
klinis. Berikut merupakan tanda dan gejala yang teridentifikasi, diantaranya (Amin
dkk, 2016):
a) Gejala pernapasan de nova atau mmemburuknnya gejala pernapasan
sebelumnya.
 b) Kekeruhan bilateral terdeteksi pada rontgen dada atau CT scan, yang mungkin
tidak sepenuhnya dijelaskan oleh efusi pleura.
c) Kegagalan napas yang tidak boleh dijelaskan karena adanya kelebihan cairan
ataupun gagal jantung.
Sedangkan menurut Staff (2020) tanda dan gejala ARDS dapat bervariasi
dalam intensitas, tergantung pada penyebab dan tingkat keparahannya, serta
keberadaan penyakit jantung atau paru-paru yang mendasar. Berikut merupakan
tanda dan gejala ARDS:
a) Sesak napas yang parah
b) Sesak napas dan napas cepat yanng tidak biasa
c) Tekanan darah rendah
d) Kebingungan dan kelelahan ekstrim
e) Dispnea serta takipnea yang berat akibat hipoksemia
f) Terdapat retraksi interoksa
g) Sianosis
h) Hipoksemia
i) Auskultasi paru: ronkhi basah,krekels, wheezing
j) Hipotensi

e. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang pada pasien ARDS yang dapat dilakukan (Haruman,
2020), diantaranya:
a. Laboratorium
1) Analisa gas darah:
a) Hipoksemia (penurunan PaO2)
b) Hipokapnia (penurunan PCO2) Pada tahap awal karena hiperventilasi
c) Hiperkapnia (peningkatan PC02) menunjukan gagal ventilasi
d) Alkalosi respiratori (pH >7,45) pada tahap dini
e) Asedosis respiratori/metabolic terjadi pada tahap lanjut.
2) Untuk mengetahui edema paru kardiogenik, dilakukan pemeriksaan untuk
nilai plasma B-type natriuretic petide (BNP) dan ekokardiogram.
3) Leukosit (pada sepsis), anemia, trombositopenia (refleksi implamasi sistemik
dan injuri endotel), peningkatan kadar amilasee (pada pancreatitis).
b. Radiografi
Dengan melakukan radiografi ARDS dapat ditentukan oleh adanya infiltrat paru
bilateral. Infiltrat dapat ditemukan pada radiografi dada segera setelah timbulnya
kelainan pertukaran gas. Mungkin intertisial, ditandai dengan pengisian
alveoolar atau keduanya.
c. CT-Scan
CT-Scan lebih sensitif daripada poto polos dada dalam mendeteksi emfisema
intertisial paru, pneumotoraks dan pneumomediastinum, efusi pleura, kavitasi,
dan limfadenopati mediastinum.
 d. Bronco-Alveolar Lavage (BAL)
Analisis jenis sel yang ada dalam cairan BAL dapat membantu dalam diagnosis
banding pasien ARDS. Sehingga keberadaan organisme intraseluler dan
penggunaan kultur kuantitatif penting untuk menentukan infeksi.
e. Echo Cardiography
Ini dilakuakan untuk memastikan bahwa pasien tidak memiliki penyebab
jantung.

f. Komplikasi
a. Infeksi paru
b. Abnormalitas obstruktif ( keterbatasan aliran udara )
c. Defek difusi sedang
d. Hipoksemia
e. Toksisitas oksigen

g. Penatalaksanaan
Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki masalah ancaman
dengan segera antara lain:
a. Terapi Oksigen
Oksigen adalah obat dengan sifat terapeutik yang penting dan secara
potensial mempunyai efek samping toksik. Pasien tanpa riwayat penyakit paru-
paru tampak toleran dengan oksigen 100% selama 24-27 jam tanpa abnormalitas
fisiologis yang spesifik.
b. Vetilasi Mekanik
Aspek penting perawatan ARDS adalah ventilasi mekanik. Terapi
modalitas ini bertujuan untuk memberikan dukungan ventilasi sampai integritas
membran alveolakapiler kembali mmebaik. Dua tujuan tambahan adalah :
1) Memelihara ventilasi adekuat dan oksigen selema periode kritis hipoksemia
berat.
2) Mengatsi faktor etiologi yang mengawali penyebab distress pernafasan.
c. Positif and Expiratory Breathing (PEEB)
Ventilasi dan oksigen adekuat diberikan melalui volume ventilator dengan
tekanan dan kemampuan alira yang tinggi, dimana PEEB dapat di
tambahkan .positif and expiratory breathing (PEEB) dipertahankan dalam
alveoli melalui siklus pernafasan untuk mecegah alveoli kolaps pada akhir
ekpirasi.Komplikasi utama PEEB adalah penurunan curah jantung da
barotrauma. Hal tersebut seringkali terjadi jika pasien diventilasi dengan tidal
volume di atas 15ml/kg atau PEEB tingkat tinggi. Peralatan selang dada
torakstomi darurat harus siap sedia.
d. Pemantauan Oksigen Arteri Adekuat
Sebagian besar volume oksigen di transpor ke jaringan dalam bentuk
oksihemoglobin. Bila anemia terjadi, kandungan oksigen dalam darah menurun.
 Sebagian akibat efek ventilasi mekanik PEEB pengukuran seri hemoglobin perlu
dilakukan untuk kalkulasi kandungan oksigen yang akan menetukan kebutuha
untuk transfusi sel darah mearah.
e. Terapi Farmakologi
Penggunaan kortisteroid untuk terapi masih kontroversial. Tapi
sebealumnya terapi antibiotik diberikan untuk profilaksis, tetapi pengalaman
menujukkan bahwa hal ini tidak dapat mencegah sepsis gram negatife yang
berbahaya. Akhirnnya antibiotik profilaksis tidak lagi digunakan.
f. Pemeliharaan jalan nafas
Selang endotracheal atau selang trakheostomi disediakan tidak hanya
sebagai jalan nafas, tetapi juga melindungi jalan nafas ( dengan cuff utuh),
memberikan dukuga ventilasi kontiu dan memberikan konsentrasi oksigen terus-
menerus. Pemeliharaan jalan nafas meliputi: menatahui waktu penghisapan,
teknik penghisapan, tekanan cuff adekuat, pencegahan nekrosis tekanan nasal
dsan oral untuk membuang secret, dan pemonitoran konstan terhadap jalan nafas
bagian atas.
g. Pencegahan Infeksi
Perhatian penting terhadapa sekresipada saluran pernafasan bagian atas
dan bawah serta pencegahan infeksi melalui teknik penghisapan yang tealh
dilakukan. Infeksi nosocomial adalah infeksi yang disapatkan di rumah sakit.

h. Dukungan Nutrisi
Malnutrisi merupakan masalh umu pada paseien dengan masalah kritis.
Nutrisi parental total (hiperalimentsi intravena) atau pemberian makanan melalui
selang dapat memperbaiki malnutrisi dan kemungkinan pasien untuk
menghindari gagal nafas sehubugan dengan nutrisi buruk pada otot inspirsi.
i. Monitor semua sistem terhadap respon tarapi dan potensial komplikasi
Rata-rata mortalita 50-70%, dapat menimbulkan gejala sisa saat
penyembuhan. Prognosis jangka panjag baik. Abnormalitas obstruksif terbatas,
defek difusi sedang dan hipoksemia selama latihan.

Pathway

Pelepasan dari
Trauma tipe ll
fibrinopeptida dan
pheocytes
asam amino
 Henti
simpatetik
hipotalamus
Penurunan
Trauma endothelium surfactan
Vasokontriksi paru dan epithelium
paru alveolar

Atelektasis
Perubahan volume
darah menuju sirkulasi
Peningkatan
paru permeabilitas
Fungsi Broncho
Peningkatan tekanan residu spasme
hidrostatik kapiler kapasitas
Edemaparu
pulmonal menurun

Kelebihan Penurunanpenge
Pemenuhan
volume cairan mbangan paru
paruberkur
ang

Cairan menumpuk di Hipoksemia

intestinium Abnormalitas
Peningkatankerj ventilasi -
Mencairkan
apernapasan perfusi
sistem surfaktan

Ketidakefektifan Gangguan
Ronchi pola nafas pertukaran
Infiltrat
alveolar gas

Ketidakefektifa
n bersihan jalan Gambar 2.3 Patofisiologi Nanda NIC NOC
nafas

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
 1) Airway
a) Peningkatan sekresi pernapasan
b) Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
c) Jalan napas adanya sputum, secret, lendir, darah, dan benda asing,
d) Jalan napas bersih atau tidak
2) Breathing
a) Distress pernapasan: pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu,
retraksi.
b) Peningkatan frekuensi nafas.
c) Nafas dangkal dan cepat
d) Kelemahan otot pernapasan
e) Reflek batuk ada atau tidak
f) Penggunaan otot Bantu pernapasan
g) Penggunaan alat Bantu pernapasan ada atau tidak
h) Irama pernapasan : teratur atau tidak
i) Bunyi napas Normal atau tidak
3) Circulation
a) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b) Sakit kepala
c) Gangguan tingkat kesadaran
4) Disability
a) Keadaan umum : GCS, tingkat kesadaran, nyeri atau tidak
b) Adanya trauma atau tidak pada thoraks
5) Exposure
a) Enviromental control
b) Buka baju penderita tetapi cegah terjadinya hipotermia

b. Pengkajian Sekunder
1) Identitas Pasien
Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, Tanggal
Pengkajian.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji apakah klien sebelum masuk rumah sakit memiliki riwayat penyait yang
sama ketika klien mauk rumah sakit.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita riwayat penyakit yang sama
sebelumnya.

4) Pemeriksaan Fisik
a) B1 (Breath)
 Sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, apakah terdapat suara tambahan
seperti krekel, ronchi, wheezing.
b) B2 (Blood)
Takikardi, tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya
hipoksemia).
c) B3 (Brain)
Tingkat kesadaran menurun (seperti bingung atau agitasi), pingsan, nyeri
kepala (penyebabnya karena adanya trauma), mata berkunang-kunang,
berkeringat banyak.
d) B4 (Bowel)
Adakah penurunan prouksi urine (berkurangnya produksi urine
menunjukkan adanya gangguan perfusi ginjal).
e) B5 (Bladder)
Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status
nutrisi dan cairan akan memperberat keadaan seperti cairan yang
berlebihan dan albumin yang rendah akan memperberat edema paru.
f) B6 (Bone)
Kelemahan otot, mudah lelah

2. Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
b. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus yang berlebih
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan tidak seimbangan perfusi
d. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan
e. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Definisi Definisi Definisi
Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan
memberikan ventilasi adekuat. memberikan ventilasi adekuat jalan napas
Gejala & Tanda Mayor Ekspektasi Tindakan
Subjektif Membaik Observasi
1. Dispnea Kriteria Hasil 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
Objektif Skor: Menurun 1, Cukup Menurun 2, usaha napas)
1. Penggunaan otot bantu pernapasan Sedang 3, Cukup Meningkat 4, 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
2. Fase ekspirasi memanjang Meningkat 5 gurgiling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Pola napas abnormal (mis. Takipnea, Ventilasi semenit (........) 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
bradypnea, hiperventilasi, kussmaul, Kapasitas vital (........) Terapeutik
Cheyne-stokes) Diameter thoraks anterior-posterior 1. Pertahanan kepatenan jalan napas dengan
Gejala & Tanda Minor (........) head-tift dan chin-lift (jaw-thrust jika
Subjektif Tekanan ekspirasi (........) curiga trauma servikal)
1. Ortopnea Tekanan inspirasi (........) 2. Posisikan Semi-Fowler atau Fowler
Objektif Skor: Meningkat 1, Cukup Meningkat 3. Berikan minuman hangat
1. Pernapasan pursed-lip 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 2. Pernapasan cuping hidung Menurun 5 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
3. Diameter thoraks anterior-posterior Dispnea (........) detik
meningkat Penggunaan otot bantu napas (........) 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
4. Ventilasi semenit menurun Pemanjang fase ekspirasi (........) penghisapan endotrakeal
5. Kapasitas vital menurun Otopnea (........) 7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
6. Tekanan ekspirasi menurun Penapasan pursed-lip (........) proses McGill
7. Tekanan inspirasi menurun pernapasan cuping hidung (........) 8. Berikan Oksigen, Jika perlu
8. Ekskursi dada berubah Skor: Memburuk 1, Cukup Memburuk Edukasi
2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, Jika
Membaik 5 tidak komtraindikasi
Frekuensi napas (........) 2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kedalaman napas (........) Kolaborasi
Ekskursi dada (........) 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, Jika perlu
2 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Bersihan Jalan Nafas (L01001) Manajemen Jalan Napas (I.01011)
(D.0001)
Definisi Definisi
Definisi Kemampuan membersihkan sekret atau Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan
Ketidakmampuan membersihkan sekret obstruksi jalan napas untuk
atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan napas tetap jalan napas
mempertahankan jalan nafas tetap paten. paten Tindakan
Gejala & Tanda Mayor Ekspektasi
Subjektif Meningkat Observasi
(Tidak tersedia) Kriteria Hasil: 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
Objektif Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, usaha napas)
2. Batuk tidak efektif Sedang 3, Cukup Meningkat 4,
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
3. Tidak mampu batuk Meningkat 5
4. Sputum berlebih Batuk efektif (........) gurgiling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
5. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
kering 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4,
6. Mekonium di jalan nafas (pada Menurun 5 Terapeutik
neonatus) Produksi sputum (........)
1. Pertahanan kepatenan jalan napas dengan
Mengi (........)
Gejala & Tanda Minor Wheezing (........) head-tift dan chin-lift (jaw-thrust jika
Subjektif Mekonium (pada neonatus) (........)
curiga trauma servikal)
1. Dispnea Dipsnea (........)
2. Sulit bicara Ortopnea (........) 2. Posisikan Semi-Fowler atau Fowler
3. Orthopnea Sulit bicara (........)
3. Berikan minuman hangat
Objektif Sianosis (........)
1. Gelisah Gelisah (........) 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
2. Sianosis Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
3. Bunyi nafas menurun 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4,
4. Frekuensi nafas berubah Membaik 5 detik
5. Pola nafas berubah Frekuensi napas (........)
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
Pola napas (........)
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
proses McGill
8. Berikan Oksigen, Jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, Jika
 tidak komtraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, Jika perlu
3 Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) Pertukaran Gas (L.01003) Pemantauan Respirasi (I.01014)
Definisi Definisi Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi Oksigenasi dan/ atau eliminasi Mengumpulkan dan menganalisis data untuk
dan atau eliminasi karbondioksida pada karbondioksida pada membran alveolus memastikan kepatenan jalan napas dan
membran alveolar - kapiler kapiler dalam batas normal keefektifan pertukaran gas
Gejala & Tanda Mayor Ekspektasi Tindakan
Subjektif Meningkat Observasi
1. Dispnea Kriteria Hasil 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
Objektif Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, upaya napas
1. PCO2 meningkat/menurun Sedang 3, Cukup Meningkat 4, 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
2. PO2 menurun Meningkat 5 takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
3. Takikardia Tingkat kesadaran (........) Stokes, biot, ataksik)
4. pH arteri meningkat/menurun Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 3. Monitor kemampuan bantuk efektif
5. Bunyi napas tambahan 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, 4. Monitor adanya produksi sputum
Gejala & Tanda Minor Menurun 5 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
Subjektif Dispnea (........) 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

1. Pusing
2. Penglihatan kabur
Objektif
1. Sianosis
2. Diaphoresis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal (cepat/lambat,
regular/ierguler, dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis. Pucat,
kebiruan)
7. Kesadaran menurun
4 Gangguan Ventilasi Spontan (D.0004)
Definisi
Penurunan cadangan energi yang
mengakibatkan individu tidak mampu
Bunyi napas tambahan (........)
Pusing (........)
Penglihatan kabur (........)
7. Auskultasi bunyi napas
Diaforesis (........)
8. Monitor saturasi oksigen
Gelisah (........)
9. Monitor nilai AGD
Napas cuping hidung (........)
10. Monitor hasil x-ray toraks
Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk
Teraupetik
2, Sedang 3, Cukup Membaik 4,
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
Membaik 5
kondisi pasien
PCO2 (........)
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
PO2 (........)
Edukasi
Takikardi (........)
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
pH arteri (........)
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Sianosis (........)
Pola napas (........)
Warna kulit (........)
Ventilasi Spontan (L.01007) Dukungan Ventilasi (I.01002)
Definisi Definisi
Keadekuatan cadangan energi untuk Memfasilitasi dalam mempertahankan
mendukung individu mampu bernapas pernapasan spontan untuk memaksimalkan
bernapas secara adekuat. secara adekuat pertukaran gas di paru-paru
Gejala & Tanda Mayor Ekspektasi Tindakan
Subjektif Meningkat Observasi
a. Dispnea Kriteria Hasil 1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
Objektif Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, napas
a. Penggunaan otot bantu napas Sedang 3, Cukup Meningkat 4, 2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
meningkat Meningkat 5 status pernapasan
b. Volume tidak menurun Volume tidal (........) 3. Monitor status respirasi dan oksigenasi
c. PCO2 meningkat Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat (mis. frekuensi dan kedalaman napas,
d. PO2 menurun 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
e. SaO2 menurun Menurun 5 tambahan, saturasi oksigen)
Gejala & Tanda Minor Dispnea (........) Terapeutik
Subjektif Penggunaan otot bantu napas (........) 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
(Tidak Tersedia) Napas (........) 2. Berikan posisi semi fowler atau fowler
Objektif Gelisah (........) 3. Fasilitasi mengubah posisi senyaman
a. Gelisah Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk mungkin
Takikardia 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan (mis.
Membaik 5 nasal kanul, masker wajah, masker
PCO2 (........) rebreathing atau non rebreathing)
PO2 (........) 5. Gunakan bag-valve, jika perlu

5 Intoleransi Aktivitas (D.0056)
Takikardia (........)
Toleransi Aktivitas (L.05047)
Edukasi
1. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas
dalam
2. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
3. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika
perlu
Manajemen Energi (I.05178)

Definisi Definisi Definisi

Ketidakcukupan energi untuk melakukan Respon fisiologis terhadap aktivitas Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan
aktivitas sehari-hari yang membutuhkan tenaga energi untuk mengatasi atau mencegah
Gejala & Tanda Mayor Ekspektasi kelelahan dan mengoptimalkan proses
Subjektif Meningkat pemulihan
1. Mengeluh Lelah Kriteria Hasil Tindakan
Objektif Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, Observasi
1. Frekuensi jantung meningkat >20% Sedang 3, Cukup Meningkat 4, 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
dari kondisi istirahat Meningkat 5 mengakibatkan kelelahan
Frekuensi nadi (........) 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
Saturasi oksigen (........) 3. Monitor pola dan jam tidur
Kemudahan melakukan aktivitas sehari- 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
Gejala & Tanda Minor hari (........) selama melakukan aktivitas
Subjektif Kecepatan berjalan (........) Terapeutik
1. Dispnea saat/setelah aktivitas Jarak berjalan (........) 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
2. Merasa tidak nyaman setelah Kekuatan tubuh bagian atas (........) stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
beraktivitas
3. Merasa lemah
Objektif
1. Tekanan darah berubah >20% dari
kondisi istirahat
2. Gambaran EKG menunjukan aritmia
saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukan iskemia
4. Sianosis
Kekuatan tubuh bagian bawah (........)
Toleransi menaiki tangga (........)
Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat
2, Sedang 3, Cukup Menurun 4,
Menurun 5
Keluhan lelah (........)
Dispnea saat beraktivitas (........)
Dispnea setelah beraktivitas (........)
Perasaan lemah (........)
Aritmia saat beraktivitas (........)
Atritmia setelah beraktivitas (........)
Sianosis (........)
Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk
2, Sedang 3, Cukup Membaik 4,
Membaik 5
Warna kulit (........)
Tekanan darah (........)
Frekuensi napas (........)
EKG Iskemia (........)
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 DAFTAR PUSTAKA
Amin, Z. 2016. Acute Respiratory Distress Syndrom. Jakarta: Perhimpunan Subspesialis
Respirologi dan Penyakit Kritis.

Amin, Z., H. Afifah, dan C. O. Maranatha. 2018. Short-term survival of acite

respiratory distress sundrom patients at single tertiary referral centre in
Indonesia. Acute Medical Indonesia – The Indonesian Journal of Internal
Medicine. 48

Aplikasi Asuhan Keperawatan Nanda NIC-NOC Edisi Jilid 1. 2015.

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. EGC. Jakarta.

Haruman, E. M. 2020. Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS).

https://emedicine.medscape.com/article/165139-overview#a5

Hudak, Gallo. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Asuhan Holistik. Edisi VIII. Vol.
1. EGC. Jakarta.

Rajakumari, A. 2017. Acute Respiratory Distress Syndrom: a case presentation. Indian

Journal of Contining Nursing Education.4

Staff, M. C. 2020. ARDS .

http://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/ards/symptoms-causes/syc-
20355576

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia