LAPORAN KASUS

1. Data Biografi
Identitas Pasien
Nama : An.A No.Register : 02.36.40
Umur : 4 th
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Belum
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Taba Atas
Tanggal Masuk RS : 19-12-2021
Tanggal Pengkajian : 20-12-2021
Catatan Kedatangan : Kursi Roda
Diagnosa Medis : Diare

Identitas orang tua

a. Ayah
Nama/umur : Tn.A/ 25 No Telpon :
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Taba Atas
Agama : Islam
b. Ibu
Nama/umur : Ny.U No Telpon :
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Taba Atas
Agama : Islam

2. Riwayat Kesehatan / Keperawatan

1) Keluhan utama / alasan masuk RS :
Mencret ± 2hari , Mual muntah
2) Riwayat Kesehatan sekarang
Pasien datang Ke rumah sakit dengan keluhan mencret 7-8 x sehari, disertai mual dan
muntah
3) Riwayat kesehatan dahulu
a. Prenatal care
Pemeriksaan kehamilan : 9x setiap bulan
Keluhan selama hamil : ngidam
Kenaikan BB selama hamil : 19 kg
Imunasi TT : 2 x
Golongan darah ibu : A Golongan darah ayah : o
 b. Natal
Tempat melahirkan : Rumah sakit
Lama dan jenis persalinan : spontan
Penolong persalinan : Bidan
Cara untuk memudahkan persalinan : Drips
Komplikasi waktu lahir : Robek perinium
c. Post natal
Kondisi bayi : BB lahir : 2600 g
PB lahir : 28 cm
Tidak pernah mengalami penyakit kuning,kebiruan
Tidak ada problem menyusui
Penyakit yang pernah di alami : batuk, demam dan diare
Tidak pernah mengalami kecelakaan
Tidak pernah alergi
Tidak mengkonsumsi obat-obatan khusus
Perkembangan dibandingkan saudara-saudaranya : sama
4) Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit anggota keluarga : Anemia, Migrain
5) Riwayat Imunisasi

No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1 BCG 1 BULAN Ada parutan di bagian penyuntikan
2 DPT (1,2,3) 2-4 BULAN Demam
3 POLIO 1234 1-4 Bulan Tidak ada kipi
4 CAMPAK 9 BULAN Tidak ada kipi
5 HBO 1 HARI Tidak ada kipi

6) Riwayat tumbuh kembang

a. Pertumbuhan fisik
Berat badan : 11 kg
Tinggi badan : 82 kg,
Waktu tumbuh gigi : 12 bulan tanggal gigi : 4
b. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
Berguling : 6 bulan
Duduk : 8 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 11.5 bulan
Senyum kepada orang lain pertama kali : 6 bulan
Bicara pertama kali : 12 bulan
Berpakaian tanpa bantuan : -
7) Riwayat nutrisi anak
a. Pemberian asi
Pertama kali di susui : umur 1 hari
Cara pemberian : setiap kali menangis
 Lama pemberian : 2 tahun
b. Pemberian susu formula : tidak ada pemberian susu formula
c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

1. 0-4 bulan Asi penuh Sampai umur 2 tahun
2. 4-12 bulan Asi+MP asi MP asi 7 bulan ke atas
3. Saat ini Nasi+lauk pauk Nasi + lauk pauk

8) Riwayat psikososial
Anak tinggal di : rumah sendiri
Lingkungan berada di : desa
Rumah berada di : dekat tempat bermain
Ada tangga yang bisa berbahaya : tidak , ruangan bermain : ada
Hubungan antar anggota keluarga : harmonis
Pengasuh anak : orang tua
9) Riwayat spiritual
Support system keluarga : baik
Kegiatan keagamaan : mengaji
Reaksi hospitalisasi : tidak
Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap :-

4. Aktivitas sehari-hari
1. Aktifitas Sehari-sehari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan Baik menurun
2. Menu makan Nasi,lauk, sayur menu RS
3. Frekuensi makan 3-4x sehari 3x sehari
4. makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
6. cara makan Dibantu orag tua Di bantu orang tua
7. Ritual saat makan Berdoa berdoa

B. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Jenis minuman Air Putih, susu Air putih
2. Frekuensi minum 7-8x sehari 7-8x sehari
 3. Kebutuhan cairan - -
4. Cara pemenuhan - Cairan infus

C. Eliminaisi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

BAB
1. Tempat pembuangan WC WC
2. Frekuensi / waktu 1x 7-8 kali
3. Konsistensi Padat Cair + ampas
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar - -
BAK
1. Tempat pembuangan Wc pempes
2. Frekuensi ±4x 3-4 x
3. Warna & bau khas khas
4. Volume 400cc -
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Jam tidur
-siang 1 jam 1 jam
-malam 8 jam 4 jam
2. Pola tidur Baik Kurang
3. Kebiasaan sebelum tidur Nonton tv Tidak ada
4. Kesulitan tidur Tidak ada Ada kesulitan

E. Olahraga

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Program olahraga - -
2. Jenis dan frekuensi - -
 3. Kondisi setelah olahraga - -

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Mandi
-Cara Di bantu Di lap
-Frekuensi 2x sehari 2x sehari
-Alat mandi Gayung handuk
2. Cuci rambut -
-frekuensi 2x sehari Hanya dilap
-cara Keramas

3. Gunting rambut -

-Frekuensi 3 bulan sekali -

-Cara Pangkas

4. Gosok gigi -
3x sehari Berkumur kumur
-Frekuensi
Menggunakan sikat gigi
-cara

G. Aktifitas / mobilitas fisik

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Kegiatan sehari-hari bermain -
2. Pengaturan jadwal harian siang dan sore -
3. Penggunaan alat bantu Tidak tidak
4. Kesulitan pergerakan tubuh tidak fisik lemah

H. Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Waktu luang bermain Istirahat
 2. Perasaan setelah rekreasi Bahagia -
3. Waktu senggang keluarga Sore dan malam -
4. Kegiatan hari libur Rekreasi -

I. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan Umum pasien
Lemah
B. Tanda-tanda vital
Suhu : 37.5 C
Nadi : 95x/m
Respirasi : 26x/m
Tekanan Darah : -
C. Antropometri
Tinggi badan : 100 cm
Berat badan : 11 kg
D. Sistem pernapasan
- Hidung : Simetris, Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
- Dada
Bentuk dada : normal
Gerakan dada : tidak Terdapat retraksi dan otot bantu pernapasan
Suara napas : vesikuler
E. Sistem cardiovaskuler
- Tidak ada anemia pada konjungtivita, Bibir pucat,
- Ukuran jantung : Normal
- Suara jantung : normal
- Calpilary Refiling time : <2 detik
F. Sistem pencernaan
-Bibir : Pecah-pecah & kering
- Mulut : Jumlah gigi 20 , kemampuan menelan baik
- gaster : Nyeri ,kembung dan ada gerakan peristaltik
- Abdomen : ada nyeri tekan pada ulu hati
-Anus : tidak ada hemorroid
G. Sistem panca indera
1. Mata
- Sklera : tidak ikteus, tidak ada anemia pada conjungtivita
- Lapang pandang : baik

2. Hidung
- Penciuman normal
- tidak ada sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga normal tidak ada sekret
- Fungsi pendengaran normal
H. Sistem persyarafan
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : orientasi baik
b. Kesadaran : Composmetis
c. Bicara : baik
2. Fungsi cranial
a. N1 :-
b. N II :-
c. NIII,NIV,NV : gerakan bola mata normal
d. N V :-
3. Fungsi motorik : tonus otot ada, kekuata otot 3
4. Fungsi sensorik : suhu 36,5 C
5. Fungsi cereblum : normal
6. Reflek :-
7. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk

I. Sistem muskulo skeletal

1. Kepala : bentuk simetris

2. Vertebra : gerakan room normal, fungsi gerak baik

3. Pelvis :-

4. Lutut : Tidak ada pembengkakan dan kaku

 5. kaki : tidak ada pembengkakan, gerakan normal

6. Tangan : tidak ada pembengkakan, gerakan normal

J. Sistem integumen

1. Rambut : warna hitam

2. Kulit : Warna sawo matang

3. Kuku : Warna putih , bersih

K. Sistem Endokrin

1. Kelenjar tirod : tidak ada pembengkakan

2. Ekskresi urin berlebihan : tidak ada

3. Suhu tubuh yang tidak seimbang : tidak ada

4. Ada riwayat bekas air seni: tidak ada

L. Sistem perkemihan

1. Oedema palfebra -, Moonface -, Oedema anasarka –

2. Keadaan kandung kmih : normal tidak penuh

3. Nocturia -, Disuria -, Kencing batu-

M. Sistem reproduksi

1. Keadaan glan penis : -

2. Testis sudah turun : -

3. Pertumbuhan rambut : kumis -, janggut -, ketiak -

4. Pertumuhan jakun -, perubahan suara -

N. Sistem Imun

1. Alergi : Tidak ada

 2. Penyakit yang berhubungan dengan cuaca : -

5. Pemeriksaan tingkat perkembangan

a. 0-6 tahun
Denga menggunakan DDST/KPSP
Motorik kasar : cara berjalan anak normal
Motorik halus : anak bisa meyusun permainan balok
Bahasa : cara bicara anak baik
Personal sosial : anak mampu menyebutkan nama teman temanya
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Diagnostik : -
Pemeriksaan laboratorium

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1 Haemoglobin 10,1 Pr : 12-16 gr/dl
2 Faeces Ada bakteri -
3 Trombosit 140.000 150-=450 rb/mm

Foto rontgen : -

CT Scan : -

MRI,USG,EEG,EGC, dll : -

7. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

No Nama obat Dosis Frekuensi Cara pemberian Indikasi

1 Ceftriaxone 500 mg 3x1 Iv Antibiotik
2 Ondansentron 2 mg 3x1 Iv
3 Zink Syr 1 mg 3x1 Oral
4 Lacto B 1 2x1 Oral Probiotik
 Analisa Data
Nama Pasien : An . A
Ruang Rawat : Irna Anak
Diagnosa medik : Diare

No Data Etiologi Diagniosa keperawatan

1 Aktual Diare Kehilangan volume cairan
DO :
Keadaan pasien lemah Frekuensi BAB meningkat
Konsistensi faeces cair
dan berlendir Kehilangan cairan dan
elektrolit berlebihan
DS :
-Keluarga pasien sudah Dehidrasi
mengatakan sudah 2
hari pasien diare, BAB Kekurangan volume
cair dan berlendir , BAB cairan
6-7 x/ hari

2 DO : Diare Ketidak seimbangan nutrisi

Keadaan tubuh pasien kurang dari kebutuhan tubuh
lemas Distensi abdomen

DS : Mual muntah
Keluarga klie
mengatakan nafsu Nafsu makan menurun
makan menurun dan
pasien megalami mual BAB menurun
muntah
Ketidak seimbangan
nutrisi dari kebutuhan
tubuh
 Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : An . A
Ruang Rawat : Irna Anak
Diagnosa medik : Diare

NO Diagnosa Tujuan Kriteria hasil intervensi Rasional

keperawatan
1 Kekurangan Setelah di lakukan -Intake cairan -Catat intake output - menjaga kondisi
volume cairan asuhan membaik dan dan hitug balance tubuh
keperawatan output cairan cairan 24 jam -Mengetahu jumlah
2x24 jam di menurun -Monitor hasil urine yang di
harapkan diare -Keluaran pemeriksaan keluarkan
berkurang urine laboratorium -Mengetahui kadar
membaik -Berikan asupan asupan cairan yang
-Dehidrasi cairan sesuai dibutuhkan klien
meningkat kebtuhan -mengetahui adanya
-Turgor kulit -Monitor status kadar cairan yang
menurun, ttv nutrisi dibutuhkan
membaik -Monitor BB sebelum -mengetahui
-BB menurun dan sesudah di perubahan BB yang di
analisis alami klien
2 Ketidak Setelah di lakukan -nafsu makan - Berikan suplemen -memenuhu
seimbanga asuhan bertambah makanan kebutuhan nutrisi
nutrisi kurang keperawatan -Berat badan -Monitor Berat klien
dari 2x24 jam di meningkat badan -mengetahui berat
kebutuhan harapkan diare -kemampuan - Kolaborasi dengan bada klien
tubuh berkurang menelan ahli gizi untuk -megetahui kadar gizi
membaik menentukan jumlah klien dalam
-pengetahun kalori dan jenis menentukan jumlah
tentang nutrient yag kalori, protein dan
standar nutrisi dibutuhkan lemak secara tepat
yang tepat -identifikasi status sesuai denga
nutrisi kebutuhan klien
- mengetahui kadar
nutrisi yang sesuai
kebutuhan klien
 Catatan perkembangan klien
Nama Pasien : An . A
Ruang Rawat : Irna Anak
Diagnosa medik : Diare

Hari/tanggal Dignosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
Senin Kekurangan volume Jam 14.00
20-12-2021 cairan -Intake output klien sudah
balance
-klien merasa aman dan
nyaman saat di beri cairan
-berat jenis urine klien sudah
membaik
-Klien megkomsumsi makanan
yang diberika sedikit-sedikit
-Klien merasa dehidrasi
Senin Ketidak seimbangan Jam 14.00
20-12-2021 nutrisi kurang dari -klien tampak maka sedikit
kebutuhan tubuh tapi kering
-klien mengkonsumsi
makanan sesuai dengan kalori
dan jenis nutrient yang di
berikan
Jam 15.00
S. Ibu klien mengatakan
tidak lemas lagi
O. Klien tampak tidak
lemas lagi, BAB 3-4x
sehari
A. Masalah teratasi
sebagian
P. Intervensi dilanjutkan
s. Ibu klien mengatakan
klien tidak mual dan
muntah lagi
O. Klien mau makan
sedikit tapi sering
A. Masalah teratasi
sebagian
P. Intervensi dilanjutkan

Hari/tanggal Dignosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
Selasa Kekurangan volume S. Ibu klien mengatakan
21-12-2021 cairan - Intake output klien sudah sudah stabil
terpenuhi O. Klien tampak tidak
lemas lagi, BAB 1x sehari
A. Masalah teratasi
P. Intervensi dihentika
Selasa Ketidak seimbangan -Klien mengkonsumsi s. Ibu klien mengatakan
21-12-2021 nutrisi kurang dari makanan yang diberikan nafsu makan sudah
kebutuhan tubuh -klien mengkonsumsi meningkat
makanan yang sesuai dengan O. Klien mau makan
kalori dan jenis nutrient yang A. Masalah teratasi
diberikan P. Intervensi dihentikan