Pengkajian

I. Biodata
A. Identitas klien
1. Nama : An. N.N
2. Umur : 10 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Malalayang
7. Tanggal masuk : Senin, 4 Mei 2020 Jam 09 : 00
8. Tanggal pengkajian : Senin, 4 Mei 2020 Jam 09 : 15
9. Diagnosa medis : Asma Bronchial

B. Identitas orangtua
1. Ayah
a. Nama : Tn. N.M
b. Usia : 39 tahun
c. Pendidkan : Sma
d. Pekerjaan : Petani
e. Agama : Kristen
f. Alamat : Malalayang
2. Ibu
a. Nama : Ny.M.N
b. Usia : 36 tahun
c. Pendidkan : Sma
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Kristen
f. Alamat : Malalayang
II. Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama : Sesak nafas dan batuk

Keluhan pada saat pengkajian : Pasien datang ke RS mengeluh sesak nafas,batuk

selama 3 hari, pilek serta suara mengi

B. Riwayat kesehatan keluarga

 Genogram
 Ket : : Laki - laki

: Perempuan

: Pasien

III. Riwayat Imunisasi

No Jenis imunisasi Frekuensi Reaksi

1 BCG 1 bulan panas
2 DPT 2,4,6 bulan panas
3 Polio 0,2,4,6 bulan -
4 Campak 9 bulan Panas
5 Hepatitis 2,4,6 bulan panas

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 32 Kg
2. Tinggi badan : 139 Cm
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 2 bulan
2. Duduk : 7 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 1 tahun
5. Berjalan : 1 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1 tahun
7. Bicara pertamakali : 1 tahun
Dengan menyebutkan : mama, papa, bubu, susu
8. Berpakaian tampa bantuan : 2 tahun
9.
V. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI
a. Pertama kali disusui : Sehari setelah melahirkan
b. Cara pemberian : Setiap kali menangis
c. Lama pemberian : 1 tahun
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : Pengganti ASI
b. Jumlah pemberian : 20 cc
c. Cara pemberian : Melalui dot
VI. Riwayat Spiritual

Kegiatan keagamaan : Rutin mengikuti kegiatan keagamaan

VII. Aktivitas sehari – hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit

Selera makan 3 x sehari 2 – 3 sehari

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit

Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi 7 -8 x sehari 6 -7 gelas sehari
Kebutuhan 80 – 90 cc per gelas sehari 70 -80 cc per gelas sehari

C. Eliminasi

Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit

Tempat pembuangan BAB : Toilet, BAK : Toilet BAB : Toilet, BAK : Toilet
Frekuensi BAB : 1x, BAK : 8x BAB : 1x, BAK : 5x
Konsistensi BAB : Lembek BAB : Lembek

D. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit

Jam tidur
1. Siang 2 -3 jam 1 -2 jam
2. Malam 8 -9 jam 7 -8 jam
Pola tidur 2x sehari 2x sehari

E. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. Mandi
a. Cara Guyur Guyur
b. Frekuensi 2x sehari 1x sehari
c. Alat mandi Sabun mandi Sabun mandi
2. Cuci rambut
a. Frekuensi 2x sehari 1x sehari
3. Gunting kuku
a. Frekuensi 1x seminggu 1x seminggu
b. Cara Gunting Gunting
4. Gosok gigi
 a. Frekuensi 2x sehari 2x sehari
b. Cara Menyikat Menyikat

VIII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 100/70 mmHg
b. Denyut nadi : 88x/menit
c. Suhu : 36,8 derajat C
d. Pernapasan : 14x/menit
4. Berat badan : 32 Kg
5. Tinggi badan : 139 Cm
6. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala : Warna rambut hitam,bersih,tidak rontok,tidak ada
nyeri atau benjolan
b. Muka : Wajah bulat,simetris dan tampak lemah
c. Mata : Tidak kabur, tidak ada radang ataupun edema dan
tidak ada icterus
d. Hidung : Simetris, terpasang nasal kanul
e. Telinga : Simetris, bersih dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
f. Mulut : Bersih, gigi putih, tidak ada karang, tidak berbau dan
tidak menggunakan gigi palsu
g. Tenggorokan : Tidak ada nyeri, terdapat sekret
h. Leher : Tidak ada pembengkakan ataupun pembesaran limfe
i. Thoraks dan pernapasan : Simetris., bunyi nafas bronchial terdapat ronchi dan
wheezing dan juga hipersonor
j. Jantung : Bunyi normal, tidak ada pembesaran jantung
k. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
l. Ekstremitas : Ekstremitas atas : Refleks patella +

Ekstremitas bawah : Refleks patella +

Analisa Data

Data Fokus Etiologi Masalah

 Ds : ibu pasien mengatakan
anak mengalami batuk 3 hari
Do : tampak batuk dan terdapat
sekret
Ds : ibu pasien mengatakan
anak mengalami sesak nafas
Do : tampak sesak
Ds : ibu pasien mengatakan
anak tidur siang 1 – 2 jam dan
malam 7 -8 jam
Do : tampak lemah
Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
3. Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan antara
suplay dan kebutuhan O2
Intervensi
No Diagnosa
1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan
dengan proses infeksi
2 Gangguan pertukaran gas
Reaksi inflamasi
Metaplasia set globet
Produksi sputum meningkat Bersihan jalan nafas tidak
efektif
Batuk
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
Metaplasia set globet
Penyempitan saluran nafas
Obstruksi
Gangguan pertukaran gas
Penyebaran udara ke alveoli
Gangguan pertukaran gas
Obstruksi
Penurunan ventilasi
Suplay O2 berkurang
Intoleransi aktivitas
Kelemahan
Intoleransi aktivitas
Tujuan dan KH Intervensi
Setelah dilakukan tindakan - Indentifitaksi
keperawatan diharapkan kemampuan batuk
Bersihan jalan nafas tidak - Atur posisi semi fowler
efektif dapat teratasi dengan - Jelaskan tujuan dan
kriteria hasil bersihan jalan prosedur batuk efektif
nafas meningkat
Setelah dilakukan tindakan - Monitor frekuensi,
 berhubungan dengan keperawatan diharapkan irama, kedalaman dan
ketidakseimbangan gangguan pertukaran gas dapat upaya nafas
ventilasi-perfusi teratasi dengan kriteria hasil - Monitor kemampuan
gangguan pertukaran gas batuk efektif
membaik - Monitor adanya
produksi sputum
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi gangguan
berhubungan dengan keperawatan diharapkan fungsi tbuh yang
kelemahan dan gangguan istirahat dan tidur mengakibatkan
ketidakseimbangan dapat teratasi dengan kriteria kelelahan
antara suplay dan hasil Intoleransi aktivitas - Monitor pola jam tidur
kebutuhan O2 membaik - Sediakan lingkungan
yang nyaman dan
rendah stimulus
- Anjurkan tirah baring
Implementasi

No Hari/Tggl Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Senin, 4 Bersihan jalan nafas - Mengidentifikasi S : Batuk
Mei 2020 tidak efektif kemampuan O : Terdapat secret
berhubungan dengan batuk A : Masalah belum
proses infeksi - Memberikan teratasi
posisi semi fowler P : Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan 1,2,3
latihan batuk
efektif
2 Gangguan pertukaran - Memonitor S : Sesak nafas
gas berhubungan frekuensi, irama, O : Tampak sesak,
dengan kedalaman dan respirasi 14x/menit,
ketidakseimbangan upaya nafas terpasang nasal kanul
ventilasi-perfusi - Memonitor A : Masalah belum
kemampuan teratasi
batuk efektif P :Lanjutkan intervensi
- Memonitor 1,2,3
adanya produksi
sputum
3 Intoleransi aktivitas - Mengidentifikasi S : Lemah
berhubungan dengan gangguan fungsi O : Tampak lemah,tidur
kelemahan, tbuh yang siang 1-2 jam dan malam
ketidakseimbangan mengakibatkan 7-8 jam
antara suplay dan kelelahan A : Masalah belum
kebutuhan O2 - Memonitor pola teratasi
jam tidur P : Lanjutkan intervensi
- Menyediakan 1,2,3,4
lingkungan yang
nyaman dan
rendah stimulus
 - Menganjurkan
tirah baring
4 Selasa, 5 Bersihan jalan nafas - Mengidentifikasi S : Batuk
Mei 2020 tidak efektif kemampuan O : Masih terdapat secret
berhubungan dengan batuk A : Masalah belum
proses infeksi - Memberikan teratasi
posisi semi fowler P : Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan 1,2,3
latihan batuk
efektif
5 Gangguan pertukaran - Memonitor S : Sesak nafas
gas berhubungan frekuensi, irama, O : Sesak berkurang,
dengan kedalaman dan respirasi 16x/menit,
ketidakseimbangan upaya nafas terpasang nasal kanul
ventilasi-perfusi - Memonitor A : Masalah belum
kemampuan teratasi
batuk efektif P :Lanjutkan intervensi
- Memonitor 1,2,3
adanya produksi
sputum
6 Intoleransi aktivitas - Mengidentifikasi S : Lemah berkurang
berhubungan dengan gangguan fungsi O : Lemah
kelemahan, tbuh yang berkurang,tidur siang 1-2
ketidakseimbangan mengakibatkan jam dan malam 8-9 jam
antara suplay dan kelelahan A : Masalah belum
kebutuhan O2 - Memonitor pola teratasi
jam tidur P : Lanjutkan intervensi
- Menyediakan 1,2,3,4
lingkungan yang
nyaman dan
rendah stimulus
- Menganjurkan
tirah baring
7 Rabu, 6 Bersihan jalan nafas - Mengidentifikasi S : Batuk hilang
Mei 2020 tidak efektif kemampuan O : Tidak terdapat secret
berhubungan dengan batuk A : Masalah teratasi
proses infeksi - Memberikan P : Hentikan intervensi
posisi semi fowler
- Mengajarkan
latihan batuk
efektif
8 Gangguan pertukaran - Memonitor S : Sesak nafas hilang
gas berhubungan frekuensi, irama, O : Tidak lagi sesak,
dengan kedalaman dan respirasi 20x/menit,
ketidakseimbangan upaya nafas A : Masalah teratasi
ventilasi-perfusi - Memonitor P :Hentikan intervensi
kemampuan
 batuk efektif
- Memonitor
adanya produksi
sputum
9 Intoleransi aktivitas - Mengidentifikasi S : Lemah hilang
berhubungan dengan gangguan fungsi O : Lemah hilang,tidur
kelemahan, tbuh yang siang 1-2 jam dan malam
ketidakseimbangan mengakibatkan 8-9 jam
antara suplay dan kelelahan A : Masalah teratasi
kebutuhan O2 - Memonitor pola P : Hentikan intervensi
jam tidur
- Menyediakan
lingkungan yang
nyaman dan
rendah stimulus
- Menganjurkan
tirah baring