ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Pasien Tn A M dengan Kasus BPH

PADA TANGGAL 02 – 03 Maret 2022

Disusun Oleh :
Muzaeyanatul Azizah
NIM. 2031800100

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN – UNIVERSITAS NURUL JADID
PROBOLINGGO 2022
 LEMBAR PERSETUJUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PADA PASIEN Tn A M DENGAN KASUS BPH
PADA TANGGAL 02 – 03 Maret 2022

Oleh:
Muzaeyanatul Azizah
NIM. 2031800100

Telah disetujui oleh tim pembimbing:

Pembimbing Akademik

Ns. Handono F.R, M.Kep.,Sp.Kep.MB.

NIY. 1003030
 ASUHAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS
KESEHATAN

A. IDENTITAS KLIEN
 Nama : Tn. A M
 Jenis Kelamin : Laki laki
 Umur : 80 Tahun
 Status Perkawinan : Kawin
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Agama : Islam
 Pendidikan : SLTA
 Alamat : Ds. Wonosari rt 24 rw 08 kec. Wonosari kab. Bondowoso
 Tanggal MRS : 19-01-2022
 Tanggal Pengkajian : 02-03-2022.
 Diagnosa Medis : Post op BPH
 Penanggungan biaya : BPJS
 Keluarga yang dapat dihubungi : Tn.A J No. Telp : -

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit :
Klien mengatakan susah BAK sejak tahun 2014,klien berobat ke Puskesmas wonosari
kemudian di rujuk ke RS Bhayangkara
b. Saat Pengkajian
Klien mengatakan sejak hari minggu tanggal 27-02-2022 jika BAK keluar seperti bekuan
darah warna , dan BAK berwarna merah muda.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

P =. saat melakukan aktivitas berat seperti mencuci baju

Q = seperti di tusuk tusuk jarum

R = perut bagian bawah dan ketika BAK ada bekuan darah

S = 5-6

T = intermitten
.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi DM TB

√ Penyakit Lain Lain (Tidak Ada)

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Hipertensi DM TB

√ Penyakit Lain Lain (Tidak Ada)

Genogram (minimal 3 generasi)

Keterangan :

 : Laki-laki

 : Laki-laki meninggal

 : Perempuan

 : Perempuan meninggal

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

5. Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Waktu Jenis Obat Dosis Dosis sebelumnya Frekuensi

Sebelum MRS -

Di RS / UGD  Antrain  50 ml (IV)  2 kali

 As.  500 mg (IV)  3 kali
Tranexam
at
  1 gr (IV).  2 kali
Cefoprazo
ne
 NaCl/RL  20 Tpm

C. POLA FUNGSI KESEHATAN ( di Rumah Sakit & di Rumah)

1. Persepsi Terhadap Kesehatan
a. Penggunaan Alkohol :  ya  tidak
Kalau Ya, Jumlah : ….. cc/hari, Jenis : ….,
Lama : …..th
b. Merokok :  ya  tidak
Kalau Ya, Jumlah : ….. cc/hari, Jenis : ….,
Lama : …..th
c. Alergi (Obat, makanan, lainnya) : tidak ada Reaksi : …………...

2. Pola Aktifitas dan Latihan

Rumah (skor) RS (skor)

 Makan / minum 0. 1
 Mandi 0. 1
 Berpakaian/berdandan 0. 1
 Toileting 0. 1
 Mobilitas di tempat tidur 0. 1
 Berpindah 0. 1
 Berjalan 0. 1
 Naik tangga 0. 1
Pemberian skor : 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = Tergantung / tidak mampu
3. Pola Istirahat dan Tidur
Rumah RS

 Tidur siang : Lama 2 jam 2 jam

Jam 12.00 WIB 12.00 WIB
Kenyamanan Nyenyak Tidak Nyenyak
 Tidur malam : Lama 6 jam 6 jam
Jam 21.00 WIB 21.00 WIB
Kenyamanan
Nyenyak Nyenyak

4. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah RS

a. Makan

 Jenis diet/makanan Bubur nasi

3-4 kali 3 kali
 Frekuensi
1 piring 1 piring
 Porsi yang dihabiskan
Tidak ada Tidak ada
 Pantangan
berkurang berkurang
 Nafsu makan
menurun menurun
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir
Tidak Tidak
 Sukar menelan
ya ya
 Pemakaian gigi palsu
Tidak ada Tidak ada
Riw. Mslh penyembuhan luka
b. Minum
 Jenis Air putih Air putih

 Jumlah 6-8 gelas 6-8 gelas

Tidak ada Tidak ada
 Keluhan

5. Pola Eliminasi
Rumah RS
Jenis
a. BAB
 Frekuensi 1 kali/ hari 1 kali/ hari
 Konsistensi keras keras
 Warna kuning kuning
 Bau Menyengat Menyengat
 Kesulitan ya ya
 b. BAK
Menggunakan cateter.
 Frekuensi 3-4 kali/hari ±500 ml/hari
 Warna Merah muda Kuning jernih
 Bau - -
 Kesulitan Kadang nyeri Kadang nyeri

6. Pola Kebersihan Diri

Rumah RS
Jenis
 Mandi : Frekuensi 2 kali 2 kali
Penggunaan sabun ya ya
 Keramas : Frekuensi 1 kali /hari 1 kali /hari
Penggunaan sampo ya ya
 Gosok gigi : Frekuensi 2 kali / hari 2 kali / hari
Penggunaan odol ya. ya.
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yang dilakukan - -

7. Pola Konsep Diri

 Harga diri : ( √ ) Tidak terganggu ( ) Terganggu,sebutkan : ………….......
 Ideal diri : ( √ ) Tidak terganggu ( ) Terganggu,sebutkan : ………….......
 Identitas diri : ( √ ) Tidak terganggu ( ) Terganggu,sebutkan : ………..........
 Gambaran diri : ( √ ) Tidak terganggu ( ) Terganggu,sebutkan :……..............

8. Pola Koping
 Pengambil keputusan : ( √ ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan : …......................
 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan
diri dll) : Biaya kesehatan di tanggung BPJS perawatan diri di bantu oleh anak- anak
 Yang biasa dilakukan apabila stress / mengalami masalah : beraktifitas lebih ekstra
 Harapan : bisa BAK dengan lancar tanpa cateter setelah menjalani perawatan post op
 Perubahan yang dirasa setelah sakit : lebih percaya diri dengan keadaan sekarang

9. Pola Seksualitas
 Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
 Upaya yang dilakukan pasangan
( √ ) perhatian ( ) lain – lain, seperti : ………
( ) santunan
10. Pola Nilai Kepercayaan
 Kebiasaan beribadah : sholat 5 waktu
 Larangan agama : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Sebutkan : ………………….
 Persepsi klien terhadap penyakitnya : klien merasa ini adalah sebagian dari penebus dosa

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Lemah
b. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 80 x/menit
 Nadi : 16 x/menit
 Pernafasan : 36,5 ºC
c. Tinggi badan : 158 cm Berat badan : 55 kg
2. Kepala dan leher
a. Kepala dan rambut
 Bentuk kepala : Simetris
 Kulit kepala : Kulit kepala kering
 Distribusi rambut : Sedikit beruban
 Massa : Tipis
 Warna kulit kepala : Putih
 Lain-lain :-
b. Mata
 Bentuk : Simetris
 Konjungtiva : Merah muda
 Pupil : (√ ) Reaksi terhadap cahaya ( ) iskor ( ) Miosis
( ) Pin point ( ) Midriasis
 Tanda-tanda radang : Tidak ada
 Riwayat operasi : Tidak ada
 Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) Kacamata ( ) Lensa Kontak
( ) Minus … Ka/… Ki ( ) Plus … Ka/ … Ki ( ) Silinder …Ka/…Ki
 Lain – lain
c. Hidung
 Bentuk : Simetris
 Peradangan : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Perdarahan :Tidak ada
 Sinus : Tidak ada
 Riwayat alergi : Tidak ada
 Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
d. Mulut dan tenggorokan
 Warna bibir : Hitam Kecoklatan
 Mukosa : Lembab
 Lesi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Warna lidah : Merah muda
 Kesulitan menelan : Tidak ada
 Sakit tenggorokan : Tidak ada
 Gangguan bicara : Tidak ada
e. Telinga
 Bentuk : Simetris
 Lesi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Fungsi pendengaran : Berkurang
 Alat bantu pendengaran : Tidak ada

f. Leher
 Kekakuan : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Vena jugularis : Tidak ada
 Tiroid : Tidak ada masalah
 Trachea : Tidak ada masalah
3. Dada
 Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : S1 dan S2 reguler

 Paru – paru : Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi, respirasi 16 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor.
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler
4. Payudara dan ketiak
 Kesimetrisan : Simetris
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Bengkak : Tidak ada
5. Abdomen
 Ispeksi : Simetris, tidak ada lesi, terdapat luka insisi bedah di abdomen
inguinalis kanan dengan karakteristik panjang luka 8-10 cm jahitan tidak ada tanda-tanda
infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor).

 Auskultasi : Bising usus 6 x/menit

 Perkusi : Timpani

 Palpasi : ada nyeri tekan di sekitar luka post operatif di abdomen inguinalis
kanan, skala 5-6 (nyeri sedang), teraba hangat di daerah sekitar luka.

6. Genetalia
 Inspeksi : (pasien menolak untuk dikaji)
 Palpasi : (pasien menolak untuk dikaji)
7. Ekstemitas
 Kekuatan otot : 5 /5
 Kontraktur : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Pembengkakan : Tidak ada
 8. Kulit dan kuku
a. Kulit
 Warna : Sawo
 Lesi : Tidak ada
 Kehangatan : Hangat
 Turgor : Baik
 Kebersihan : Baik
 Kelembaban : Lembab
b. Kuku
 Warna : merah muda

E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

RADIOLOGI

Dari hasil Radiologi tanggal 11 Januari 2022 menunjukkan BPH dengan Kalsifikasi.

PATOLOGI ANATOMI
Dari hasil PA tanggal 20 Januari 2022
Kesimpulan: prostat, kerokan
Nodular Hyperplasia ( Benign Prostatic Hyperplasia),Myoadematik type

F. TERAPI
Levofloxacin 3 x 500 mg
Meloxicam 1 x 15 mg bila perlu
Sucralfat Susp 2 x 1 sebelum makan

G. LAIN – LAIN

Bondowoso, 02 Maret 2022

Mahasiswa

( Muzaeyanatul Azizah)
 A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Post operasi

Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri dibagian (D.0077)
bekas luka
P : saat ditekan dan beraktivitas Tindakan Invasif
Q : seperti ditusuk jarum
R : dibagian abdomen bawah
(kandung kemih) luka operasi Nyeri Akut
S : 5-6 (D.0077)

T : intermitten

DO:
- Ps tampak meringis kesakitan
DS: Post operasi
Risiko Perdarahan
- Klien mengatakan BAK (D.0012)
berwarna merah muda Tindakan Invasif
DO:
Luka insisi
- Klien tampak lemah.
- Klien tampak kesakitan jika
melakukan aktivitas. Perdarahan
- BAK warna merah muda
Risiko Perdarahan
(D.0012)

Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Nyeri akut berhubugan dengan agen pencedera fisik (trauma pasca operasi) (D.0077)
2. Risiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan (D.0012)
B. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
1 Nyeri akut berhubugan Setelah dilakukan tindakan
dengan agen pencedera fisik keperawatan selama 3 x 24
(trauma pasca operasi) diharapkan penyembuhan luka
(D.0077) dengan kriteria hasil (L.14130) :
nyeri menurun
2 Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan
dibuktikan dengan tindakan keperawatan selama 3 x 24
pembedahan (D.0012) diharapkan
tingkat perdarahan (L.02017):
1. Tekanan darah membaik
2. Denyut nadi apikal membaik  Buat perencanaan tindakan yang
Intervensi Rasional
Manajemen nyeri (l.08238)
Observasi
 Identifikasi skala nyeri  Mengetahui skala nyeri
 Mengetahui faktor yang
 Identifikasi faktor yang memperberat
memperberat dan memperingan nyeri
dan memperingan nyeri
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis  Mengurangi rasa nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
Kompres hangat)
 Mengurangi rasa nyeri
 Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi
 Mengetahui penyebab,periode dan
 Jelaskan penyebab,periode dan
pemicu nyeri
pemicu nyeri
 Klien mengetahui strategi meredakan
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
nyeri
Kolaborasi
 Menurunkan keluhan klien
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Identifikasi Risiko ( 1.14502)
Observasi
 mengetahui
 Identifikasi risiko biologis, resikobiologis,lingkungan dan
perilaku klien
lingkungan dan perilaku
Terapeutik
 Mengetahui lebih dini tentang keadan
klien sehingga masalah lebih cepat
3. Suhu tubuh membaik memiliki timeline dan teratasi
penanggungjawab yang jelas
4. Perdarahan pasca operasi
menurun
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubugan dengan agen pencedera fisik (trauma pasca operasi)
(D.0077)
Hari / Tangga : Rabu, 02 Maret 2022

Jam Implementasi Paraf Evaluasi

09.00 - 09.30 1. Mengidentifikasi skala nyeri Jam : 11.30 WIB
wib
Hasil: Skala nyeri 5- 6 Subyek : Klien mengatakan nyeri
dibagian bekas luka

09.30 - 10.00 2. Mengidentifikasi faktor yang Obyek :

wib
memperberat dan - Klien meringis kesakitan
memperingan nyeri - skala 5 -6
- kompres hangat sekitar luka
Hasil: - istirahat siang selama 2 jam dan
 Faktor yang memperberat tidur malam selama 8 jam
nyeri: klien mengangkat Analisa :
barang barang berat,mencuci
pakaian yang banyak Masalah teratasi sebagian

 Faktor yang memperingan

nyeri: istirahat cukup

10.00 - 10.30 3. Memberikan teknik Perencanaan : Lanjutkan intervensi

wib nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:
Memberikan kompres hangat di TTD
daerah sekitar luka

10.30 - 11.00 4. Memfasilitas istirahat dan

wib (Muzaeyanatul Azizah)
tidur
NIM 2031800100
Hasil : klien istirahat tidur siang
jam 12.00 - 14.00 WIB
Tidur malam jam 21.00 - 05.00
WIB
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubugan dengan agen pencedera fisik (trauma pasca operasi)
(D.0077)
Hari / Tangga : Kamis, 03 Maret 2022

Jam Implementasi Paraf Evaluasi

09.00 - 09.30 1. Mengidentifikasi skala nyeri Jam : 11.30 WIB
wib
Hasil: Skala nyeri 3 Subyek : Klien mengatakan nyeri
sudah berkurang

09.30 - 10.00
2. Menjelaskan Obyek :
wib
penyebab,periode dan pemicu - Klien tanpak tenang
nyeri - skala nyeri 3
- klien mengertitentang Penyebab
Hasil: klien mengerti tentang dan pemicu nyeri
Penyebab dan pemicu nyeri yaitu - Klien mengerti strategi
10.00 - 10.30
jika klien beraktifitas berat meredakan nyeri
wib
- Klien mengkonsumsi mefinal bila
perlu
Analisa : Masalah teratasi
3. Menjelaskan strategi Perencanaan : Hentikan intervensi
meredakan nyeri

Hasil: Klien mengerti strategi

meredakan nyeri yaitu dengan cara
10.30 - 11.00
wib tidak beraktifitas berat, istirahat
cukup dan kompres hangat di
sekitar luka
4. Berkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu TTD

Hasil : klien mengkonsumsi

mefinal 500mg 3x 1 bila perlu
(Muzaeyanatul Azizah)
NIM 2031800100
 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan : Risiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan (D.0012)
Hari / Tangga : Rabu, 02 Maret 2022
Jam Implementasi
09.00 - 09.30 1. Mengidentifikasi risiko biologis,
wib
lingkungan dan perilaku
Hasil: klien mengatakan
perdarahan terjadi jika klien
melakukan aktivitas berat seperti
mencuci dan mengangkat benda
berat
3. Membuat perencanaan
09.30 - 10.00
wib tindakan yang memiliki
timeline dan
penanggungjawab yang jelas
Hasil :Ada anggota keluarga
( anak ) yang di tugaskan untuk
memantau aktivitas klien dan
terjadinya perdarahan dalam
sehari
Paraf Evaluasi
Jam : 11.30 WIB
- Subyek : Klien mengatakan BAK
berwarna merah muda
Obyek :
- Keadaan klien lemah
Tensi : 120/80
Nadi : 78 x / menit
Suhu : 36 ℃
- klien mengatakan perdarahan
terjadi jika klien melakukan
aktivitas berat seperti mencuci dan
mengangkat benda berat di tandai
dengan BAK berwarna merah muda
- anggota keluarga ( anak ) yang di
tugaskan untuk memantau aktivitas
klien dan terjadinya perdarahan
dalam sehari
Analisa :
Masalah belum teratasi
Perencanaan : Lanjutkan intervensi
TTD
(Muzaeyanatul Azizah)
NIM 2031800100
 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan : Risiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan (D.0012)
Hari / Tangga : Kamis, 03 Maret 2022
Jam Implementasi
09.00 - 09.30 1. Mengidentifikasi risiko biologis,
wib
lingkungan dan perilaku
Hasil: klien mengatakan tidak
melakukan aktivitas berat seperti
mencuci dan mengangkat benda
berat di buktikan dengan BAK
berwarna kuning jernih
2. Membuat perencanaan
09.30 - 10.00
wib tindakan yang memiliki timeline
dan penanggungjawab yang jelas
Hasil :anggota keluarga ( anak )
memantau dan melaporkan
keadaan klien
Paraf Evaluasi
Jam : 11.30 WIB
- Subyek : Klien mengatakan BAK
berwarna kuning jernih
Obyek :
- Keadaan klien membaik
Tensi : 120/80
Nadi : 78 x / menit
Suhu : 36 ℃
- klien tidak melakukan aktivitas
berat seperti mencuci dan
mengangkat benda berat di
buktikan dengan BAK berwarna
kuning jernih
- anggota keluarga ( anak )
memantau dan melaporkan keadaan
klien
Analisa : Masalah teratasi
Perencanaan : Hentikan intervensi
TTD
(Muzaeyanatul Azizah)
NIM 2031800100
DOKUMENTASI