CHECKLIST MONITORING DAN EVALUASI

TENAGA KESEHATAN PELAKSANAN PELAYANAN COVID-19

DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Pejabat ditemui :
Jabatan :
No Telp/No. Hp :
Tujuan : Mengetahui kondisi dan kendala tenaga pelaksana
pelayanan COVID-19 di fasilitas kesehatan

No Pertanyaan Tanggapan
B. Ketersediaan Tenaga Kesehatan
1 Berapa Jumlah tenaga medis yang melayani
COVID-19
a. Dokter umum/Dokter gigi
b. Perawat
c. Bidan
d. Lainnya...
2 Berapa Jumlah tenaga penunjang/tenaga
kesehatan lainnya yang melayani COVID-
19
a. Apoteker
b. TTK (Tenaga Teknis Kefarmasian)
c. ATLM
d. Perekam Medis
e. Ahli Kesmas
3 Berapa jumlah relawan tenaga kesehatan
yang terlibat dalam pelayanan COVID-19?
Darimana sumber anggaran biayanya?
a. Perawat
b. Bidan
c. ATLM
d. Ahli gizi
e. Sanitarian
f. Epidemiolog
g. Lainnya…..
4 Bagaimana kecukupan jumlah tenaga
kesehatan selama pelayanan COVID-19?
Jika tidak cukup:
- Jenis tenaga kesehatan apa yang
ketersediaanya kurang selama COVID-
19)?
- Apa kendala dalam memenuhi
kecukupan tenaga kesehatan?
5 Bagaimana mengatur tenaga kesehatan tetap
optimal selama pelayanan COVID-19?
 CHECKLIST MONITORING DAN EVALUASI
TENAGA KESEHATAN PELAKSANAN PELAYANAN COVID-19
DI PUSKESMAS

No Pertanyaan Tanggapan
B. Terpapar COVID-19
1 Berapa jumlah tenaga medis yang tepapar
COVID-19 selama 3 bulan terakhir (Juni sd
Bulan Agustus 2021)?
a. Dokter umum/Dokter gigi Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas =
b. Perawat Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas=
c. Bidan Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas =
2 Berapa jumlah tenaga penunjang/tenaga
kesehatan lainnya yang tepapar COVID-19
selama 3 bulan terakhir (Juni sd Bulan
Agustus 2021)?
a. Apoteker Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas =
b. TTK (Tenaga Teknis Kefarmasian) Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas =
c. ATLM Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas =
d. Perekam Medis Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas =
e. Lainnya……. Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas =
3 Berapa jumlah tenaga medis wafat akibat
COVID-19 selama 3 bulan terakhir (Juni sd
Bulan Agustus 2021)?
a. Dokter umum/Dokter gigi Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas =
b. Perawat Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas =
c. Bidan Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas =
4 Berapa jumlah tenaga penunjang/tenaga
kesehatan lainnya yang wafat selama 3
bulan terakhir (Juni sd Bulan Agustus
2021)?
a. Apoteker Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas =
b. TTK (Tenaga Teknis Kefarmasian) Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas =
c. ATLM Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas =
d. Perekam Medis Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas=
e. Lainnya……. Data :
Dinkes Jatim = Puskesmas=
 CHECKLIST MONITORING DAN EVALUASI
TENAGA KESEHATAN PELAKSANAN PELAYANAN COVID-19
DI PUSKESMAS

No Pertanyaan Tanggapan
5 Faktor apa yang menyebabkan paparan
COVID-19 pada tenaga kesehatan? (tidak
hanya sakit tetapi juga yang menyebabkan
kematian tenaga kesehatan)

C. Insetif Tenaga kesehatan

1 Insentif tenaga kesehatan
a. Pagu
b. Realisasi (sd bulan apa?)
2 Apa kendala/faktor penghambat dalam
pencairan insentif tenaga kesehatan?

3 Apa saran/masukan bapak ibu untuk

meningkatkan realisasi insentif tenaga
kesehatan?

D. Santunan Kematian Tenaga Kesehatan

1 Santunan kematian nakes
a. Pagu
b. Realisasi (sd bulan apa?)
2 Apa kendala/faktor penghambat dalam
pencairan santunan kematian nakes ?

3 Apa saran/masukan bapak ibu untuk

meningkatkan realisasi santunan tenaga
kesehatan?
E. Pelatihan Vaksinator
1 Berapa sasaran vaksinasi COVID-19 di
puskesmas ini selama 2 bulan terakhir (Julis
sd Agustus)
2 Berapa jumlah vaksinator terlatih untuk
pelayanan vaksin COVID-19 di puskesmas?
3 Bagaimana pihak puskesmas memenuhi
kebutuhan vaksinator terlatih untuk
vaksinasi COVID-19?
- Pastikan apakah ada in-house training?
- Berapa jumlah vaksinator yang dilatih
dari in-house training?
 CHECKLIST MONITORING DAN EVALUASI
TENAGA KESEHATAN PELAKSANAN PELAYANAN COVID-19
DI PUSKESMAS

E. Petugas Logistik Vaksin COVID-19

1 Berapa jumlah petugas tenaga kesehatan
logistik vaksin COVID-19?

2 Bagaimana pembagian kerja petugas

logistik vaksin COVID-19?/l

3 Bagaimana kecukupan petugas pelayanan

logistik vaksin COVID-19?

Temuan lain:

Evaluasi Tim Pelaksana :

Rekomendasi Tim Pelaksana :

 CHECKLIST MONITORING DAN EVALUASI
TENAGA KESEHATAN PELAKSANAN PELAYANAN COVID-19
DI PUSKESMAS