1. TANGGAL PEMERIKSAAN
a. Di pastikan dalam bentuk format text ( bisa dilihat pada toolbar home)
Untuk memudahkan agar tidak selalu KLIK …bisa di copy paste ke yang lain..
6. PROPINSI PILIH SESUAI PILIHAN Jawa Timur
Untuk memudahkan agar tidak selalu KLIK …bisa di copy paste ke yang lain..
7. KABUPATEN PILIH SESUAI PILIHAN Bondowoso
Untuk memudahkan agar tidak selalu KLIK …bisa di copy paste ke yang lain..
8. ALAMAT diisi angka sesuai data ( nama desa)
Untuk memudahkan agar tidak selalu KLIK …bisa di copy paste ke yang lain..
9. NO TELP diisi angka sesuai data (jika ada)
10. STATUS PENDIDIKAN PILIH SESUAI PILIHAN
Untuk memudahkan agar tidak selalu KLIK …bisa di copy paste ke yang lain..
11. PEKERJAAN PILIH SESUAI PILIHAN
Untuk memudahkan agar tidak selalu KLIK …bisa di copy paste ke yang lain..
12. STATUS PERKAWINAN PILIH SESUAI PILIHAN
Untuk memudahkan agar tidak selalu KLIK …bisa di copy paste ke yang lain..
13. GOLONGAN DARAH PILIH SESUAI PILIHAN
Untuk memudahkan agar tidak selalu KLIK …bisa di copy paste ke yang lain..
14. RIWAYAT PTM PADA KELUARGA PILIH SESUAI PILIHAN
a. Untuk memudahkan agar tidak selalu KLIK …bisa di copy paste ke yang lain..
b. Bisa diisi lebih dari satu pilihan, jika mempunya 2 atau lebih Riwayat PTM
15. RIWAYAT PTM PADA DIRI SENDIRI PILIH SESUAI PILIHAN
a. Untuk memudahkan agar tidak selalu KLIK …bisa di copy paste ke yang lain..
b. Bisa diisi lebih dari satu pilihan, jika mempunya 2 atau lebih Riwayat PTM
16. WAWANCARA :
a. MEROKOK, KURANG AKTIVITAS FISIK, DLL PILIH SESUAI PILIHAN
b. Untuk memudahkan agar tidak selalu KLIK …bisa di copy paste ke yang lain..
17. TEKANAN DARAH, TB, BB, LINGKAR PERUT, PEMERIKSAAN GULA diisi angka sesuai
data
18. BENJOLAN PAYU DARA PILIH SESUAI PILIHAN ( JIKA ADA PEMERIKSAAN)
19. RUJUK PILIH SESUAI PILIHAN
20. GANGGUAN INDERA ( PENDENGARAN & PENGLIHATAN ) PILIH SESUAI PILIHAN
Untuk memudahkan agar tidak selalu KLIK …bisa di copy paste ke yang lain
21. SIMPAN
22. SELESAI