Lampiran 6

REKAPITULASI CAPAIAN PEMANTAUAN MUTU PUSKESMAS PRAJEKAN TAHUN 2021

Capaian Kegiatan/Program Ketercapa

Target Pencapaia
Target ian Analisa Akar
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam %Cakupan Rencana Tindak
No Sasaran Target Penyebab
Variabel Program 2020 sasaran Sasaran satuan Riil Tahun Lanjut
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Masalah
(dalam %) sasaran) 2021

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.5. MUTU PRIMER
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% orang 150 150 150.0 100.0 12.0 12.0 12.0 12 12 15 12 12 12 12 12 15 Tercapai
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 0 1000.0 #DIV/0! 1000.0
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang 0.0 #DIV/0!
pasien 0

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang 0 0.0 #DIV/0!

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat obatyang perlu diwaspadai 100% obat 0.0 #DIV/0!
pelabelan obat high alert, LASA dan kadaluarsa 0

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar

Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang 0.0 #DIV/0!

tindakan/bedah minor 0

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang 0.0 #DIV/0!
0

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100% orang 0.0 #DIV/0!

pasien dengan risiko jatuh 0

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1. Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 70 70 38.0 54.3 15.0 15.0 15.0 23 22 22 32 38 36 36 28 26
2. Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi 100% orang 28.0 100.0
alat setelah tindakan 28 28 7.0 7.0
7.0 6 12 11 27 28 23 23 25 26
3. Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah 37.0 100.0
infeksi 37 37 26.0 26.0
24.0 24 24 28 33 36 29 29 31 27
4. Kebersihan lingkungan pelayanan 100% ruang 17.0 100.0
berdasarkan 5 R 17 17 17.0 17.0
17.0 17 16 17 17 17 17 17 17 17
5. Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% box 4.0 100.0
standar 4 4 4.0 4.0
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Lampiran 5
REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN UKP PUSKESMAS X TAHUN 2020

Capaian Kegiatan/Program
Pencapaian Analisa
Pelayanan Kesehatan/ Target Ketercapaian Rencana
Satuan Total Target (dalam %Cakupan Akar
No Program/Variabel/Sub Tahun 2020 Target Tahun Tindak
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des n Penyebab
Variabel Program (dalam %) Lanjut
sasaran) Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (21) (22) (23)
2.3. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak ≥150 per mil orang 0 - 0.0 #DIV/0!
Komunikasi PRIMER
2. Rasio Rujukan Rawat ≤2% kasus 0 0 0.0 #DIV/0!
Jalan Kasus Non
Spesialistik (RRNS)
PRIMER
3. Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Terkendali (RPPT)
PRIMER
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)
P2PTM
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Penderita Diabetes
Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal ke 9)

P2PTM
6. Kelengkapan pengisian 100% berkas 0 0 0.0 #DIV/0!
rekam medik PRIMER
7. Rasio gigi tetap yang >1 orang 0 0.0 #DIV/0!
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut
P2PTM
8. Bumil yang mendapat 100% gigi 0 0 0.0 #DIV/0!
pelayanan kesehatan gigi P2PTM
9. Pelayanan konseling 5% bumil 0 0 0.0 #DIV/0!
gizi KGM

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1. Kelengkapan pengisian 100% berkas 0 0.0 #DIV/0!
informed consent
PRIMER

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian KEFARMASIAN

1. Kesesuaian item obat 80% item obat 0 0 0.0 #DIV/0!
yang tersedia dalam
Fornas
2. Ketersediaan obat dan 85% obat 0 0 0.0 #DIV/0!
vaksin terhadap 20 item
obat indikator

3. Penggunaan antibiotika ˂ 20 %, resep 0 0 0.0 #DIV/0!

pada penatalaksanaan diralat
ISPA non pneumonia menjadi ≤ 20
%
4. Penggunaan antibiotika ≤8% resep 0 0 0.0 #DIV/0!
pada penatalaksanaan
kasus diare non spesifik

5. Penggunaan Injeksi ≤1% resep 0 0 0.0 #DIV/0!

pada Myalgia
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep 0 0.0 #DIV/0!
diresepkan
 7. Penggunaan Obat 68% resep 0 0 0.0 #DIV/0!
Rasional (POR)

2.3.4. Pelayanan laboratorium

1. Kesesuaian jenis 60% jenis 0 0 0.0 #DIV/0!
pelayanan laboratorium
dengan standar
PRIMER
2. Ketepatan waktu tunggu 100% menit 0 0 0.0 #DIV/0!
penyerahan hasil
pelayanan laboratorium
PRIMER
3. Kesesuaian hasil 100% ,- 0 0 0.0 #DIV/0!
pemeriksaan baku mutu
internal (PMI)
PRIMER
4. Pemeriksaan 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Hemoglobin pada ibu
hamil
PRIMER

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation 10% - 60% % 0 0 0.0 #DIV/0!
Rate(BOR)
PRIMER
2. Kelengkapan pengisian 100% berkas 0 0 0.0 #DIV/0!
rekam medik rawat inap

PRIMER

Interprettasi rata2 program:

> 91%
1. Baik bila nilai rata-rata
2. Cukup bila nilai rat 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai ra< 80%
 Lampiran 4
REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS X TAHUN 2020

Capaian Kegiatan/Program
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2020 Sasaran n Target Penyebab
sasaran Sasaran satuan Riil Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam %) Masalah
sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) PRIMER
1. Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah 0 0 0.0 #DIV/0!
2. Kepala Keluarga (KK) rawan 90% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
kesehatan yang mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep Keluarga)

3. Kepala Keluarga (KK) yang 60% keluarga 0 0 0.0 #DIV/0!

dibina dan telah Mandiri/
4. Kelompok Masyarakat rawan
memenuhi kebutuhan kesehatan
70% kelompok 0 0 0.0 #DIV/0!
yang mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep Kelompok)

2.2.2. Pelayanan Kesehatan Jiwa P2PTM

1. Jumlah Kelompok masyarakat 40% kelompok 0 0 0.0 #DIV/0!
yg ada di wilayah kerja Puskesmas
2. Pelayanan Kesehatan Orang 80% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Dengan Gangguan Jiwa. dari Estimasi

3. Pelayanan Kesehatan Jiwa 1% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

Depresi dari estimasi
4. Pelayanan Kesehatan Jiwa 0,5% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Gangguan Mental Emosional dari estimasi
(GME)

5. Temuan Kasus Pemasungan pada 5% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

Orang Dengan Gangguan Jiwa dari estimasi
(ODGJ).
6. Penurunan Jumlah Kasus Pasung 5% ) orang 0 0 0.0 #DIV/0!
yang belum dilepas dari kasus
yang ada
7. Kunjungan Pasien ODGJ ke 30% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
PUSKESMAS dari estimasi
8. Kunjungan Petugas Ke Rumah 30% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Pasien ODGJ. Pasung. dari jumlah
kasus
9. Kunjungan Kader Kesehatan 30%
kemandirian
orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Jiwa ke Rumah ODGJ pasung. dari jumlah
total care
kasus
10. Penanganan Kasus Melalui 25%
kemadirian
orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Rujukan ke Rumah Sakit Umum / (Batas
total care
RSJ. Maksimal
rujukan) dari
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
kasus yang
1. PAUD dan TK yang mendapat 50%
ada orang 0 0 0.0 #DIV/0!
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut

2. Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

kesehatan gigi dan mulut

2.2.4. Pelayanan Kesehatan Tradisional KESTRAD

1. Penyehat Tradisional yang 15% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
memiliki STPT
 2. Kelompok Asuhan Mandiri yang 20% desa/kel 0 0 0.0 #DIV/0!
terbentuk
3. Panti Sehat berkelompok yang 15% panti sehat 0 0 0.0 #DIV/0!
berijin

4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Fasyankestr 0 0 0.0 #DIV/0!

Tradisional berkelompok yang ad
5. Pembinaan Penyehat Tradisional
berijin (Griya Sehat)
50% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

2.2.5. Pelayanan Kesehatan Olahraga

KESLING KEJORA
1. Kelompok /klub olahraga yang 35% Kelompok 0 0 0.0 #DIV/0!
dibina
2. Pengukuran Kebugaran Calon 85% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Jamaah Haji

3. Pengukuran kebugaran jasmani

30%
orang 0 0 0.0 #DIV/0!
pada anak sekolah

2.2.6. Pelayanan Kesehatan Indera P2PTM

2.2.6.1. Mata
1. Penemuan dan penanganan 20% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Kasus refraksi.
2. Penemuan kasus kelainan mata 50% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
di Puskesmas

3. Penemuan kasus katarak pada 30% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

usia diatas 45 tahun
4. Pelayanan rujukan mata 25% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

2.2.6.2.Telinga 
1.Penemuan kasus penyakit telinga 40% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
di puskesmas
2.Penemuan dan ditangani Kasus 40% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Serumen Prop

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia KGM

1. Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) (Standar
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra
Pelayanan Minimal ke 7)
100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
usia lanjut (45 - 59 tahun)

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja KESLING KEJORA

1. Pekerja formal yang mendapat 40% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
konseling
2. Pekerja informal yang mendapat 40% orang 0 0.0 #DIV/0!
konseling
3. Promotif dan preventif yang 35% kelompok 0 0.0 #DIV/0!
dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra SURVEILANCE

1. Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.

2.2.10 Kefarmasian KEFARMASIAN

Edukasi dan Pemberdayaan 25% desa/kel 0 0 0.0 #DIV/0!
masyarakat tentang obat pada
Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan obat

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Lampiran 3
REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN UKM ESENSIAL PUSKESMAS X TAHUN 2020

Capaian Kegiatan/Program
Target Pencapaia
Pelayanan Kesehatan/
Tahun Satuan Total Target n (dalam %Cakupan Ketercapaian Target Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Rencana Tindak Lanjut
2020 sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Tahun n Masalah
Program
(dalam %) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.1. UKM ESSENSIAL
2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan PROMKES
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah 0 0 0.0 #DIV/0!
Tangga
2. Institusi Pendidikan yang 50% Institusi 0 0 0.0 #DIV/0!
dikaji Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70% Ponpes 0 0 0.0 #DIV/0!
yang dikaji

2.1.1.2. Tatanan Sehat

1. Rumah Tangga Sehat yang 63% Rumah 0 0 0.0 #DIV/0!
memenuhi 10 indikator PHBS Tangga

2. Institusi Pendidikan yang 71% Institusi 0 0 0.0 #DIV/0!

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 31% Ponpes 0 0 0.0 #DIV/0!

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3. Intervensi/ Penyuluhan 

1. Kegiatan intervensi pada 100% Rumah 0 0 0.0 #DIV/0!
Kelompok Rumah Tangga Tangga

2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi 0 0 0.0 #DIV/0!

Institusi Pendidikan Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes 0 0 0.0 #DIV/0!
Pondok Pesantren

2.1.1.4. Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu 0 0 0.0 #DIV/0!
(Purnama Mandiri)
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/ 0 0 0.0 #DIV/0!
Poskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 0 0 0.0 #DIV/0!
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17% Desa 0 0 0.0 #DIV/0!
PURI (Purnama Mandiri )

3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa 0 0 0.0 #DIV/0!

Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

 1. Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas & 0 0 0.0 #DIV/0!
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )

2. Promosi kesehatan untuk 100% kali 0 0 0.0 #DIV/0!

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)

3. Promosi kesehatan program 81% Sekolah 0 0 0.0 #DIV/0!

prioritas di Sekolah (SD dan
SMP)

4. Pengukuran dan Pembinaan 95% UKBM 0 0 0.0 #DIV/0!

tingkat perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan KESLING KEJORA

2.1.2.1. Penyehatan Air
1. Inspesi Kesehatan 35% SAB 0 0 0.0 #DIV/0!
Lingkungan Sarana Air Bersih
2.
3. Sarana
Sarana
(SAB)
Air
Air Bersih
/ SaranaBersih
Air Minum
87% SAB 0 0 0.0 #DIV/0!
(SAB)/Sarana
(SAB)/Sarana
4. Rumah TanggaAir Minum
Air Minum
yang
(SAM) 60% SAB 0 0 0.0 #DIV/0!
(SAM) yang
(SAM)
memilikiyang memenuhikualitas
diperiksa
akses syarat
kesehatan.Sarana Air Bersih
airnya
terhadap 88% RT 0 0 0.0 #DIV/0!
(SAB)/Sarana Air Minum
(SAM)
2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman
1. Pembinaan Tempat 65% TPM 0 0 0.0 #DIV/0!
Pengelolaan Makanan (TPM)

2. TPM yang memenuhi syarat 47% TPM 0 0 0.0 #DIV/0!

kesehatan

2.1.2.3. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan sanitasi 40% Rumah 0 0 0.0 #DIV/0!
perumahan
2. Rumah yang memenuhi 75% Rumah 0 0 0.0 #DIV/0!
syarat kesehatan

2.1.2.4. Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1. Pembinaan sarana TTU 88% TTU 0 0 0.0 #DIV/0!
Prioritas
2. TTU Prioritas yang 63% TTU 0 0 0.0 #DIV/0!
memenuhi syarat kesehatan

2.1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Sanitasi 10% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
3. Intervensi terhadap pasien 40% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. Kepala Keluarga (KK) yang 90% KK 0 0 0.0 #DIV/0!
Akses terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah 76% Desa/kel 0 0 0.0 #DIV/0!
ODF
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel 0 0 0.0 #DIV/0!
STBM di Puskesmas

2.1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana KGM
2.1.3.1. Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil 0 0 0.0 #DIV/0!
Hamil (K1)
 2. Pelayanan Kesehatan Ibu 100% ibu hamil 0 0 0.0 #DIV/0!
Hamil (K4) - SPM
3. Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
tenaga kesehatan (Pn)
4. Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
tenaga kesehatan di fasilitas
5. Pelayanan Nifas oleh tenaga
kesehatan (Pf) (Indikator
98% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
kesehatan (KF)
SPM)
6. Penanganan komplikasi 80% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
kebidanan (PK)
7. Ibu hamil yang diperiksa
HIV
95% ibu hamil 0 0 0.0 #DIV/0!

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan 100% bayi 0 0 0.0 #DIV/0!
Neonatus pertama ( KN1)
2. Pelayanan Kesehatan 100% bayi 0 0 0.0 #DIV/0!
Neonatus 0 - 28 hari (KN
3. Penanganan komplikasi
lengkap) (Standar Pelayanan
80% bayi 0 0 0.0 #DIV/0!
neonatus
Minimal ke 3)
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 98% bayi 0 0 0.0 #DIV/0!
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak 86% balita 0 0 0.0 #DIV/0!
balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita 100% balita 0 0 0.0 #DIV/0!
(0 - 59 bulan) (Standar
Pelayanan Minimal ke 4)

3. Pelayanan kesehatan Anak 82% anak 0 0 0.0 #DIV/0!

pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

Remaja
1. Sekolah setingkat 100% sekolah 0 0 0.0 #DIV/0!
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% sekolah 0 0 0.0 #DIV/0!

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% sekolah 0 0.0 0.0 #DIV/0!

SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

Usia Pendidikan Dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif (Contraceptive 70% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 0 0 0.0 #DIV/0!
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang 0 0 0.0 #DIV/0!
komplikasi
 5. Peserta KB mengalami efek < 12,50% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
7. KB pasca persalinan 60% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A 90% bayi 0 0 0.0 #DIV/0!
dosis tinggi pada bayi umur 6-
11 bulan

2. Pemberian kapsul vitamin A 90% balita 0 0 0.0 #DIV/0!

dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun

3. Pemberian 90 tablet Besi 98% bumil 0 0 0.0 #DIV/0!

pada ibu hamil
4. Pemberian Tablet Tambah 30% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian PMT-P pada 90% Balita 0 0 0.0 #DIV/0!
balita kurus
2. Pemberian Proses Asuhan 12 Balita Balita 0 0 0.0 #DIV/0!
Gizi pada balita kurus
3. Ibu Hamil KEK yang 95% Bumil 0 0 0.0 #DIV/0!
mendapat PMT-Pemulihan
4. Balita gizi buruk mendapat 100% Balita 0 0 0.0 #DIV/0!
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Penimbangan balita D/S 80% balita 0 0 0.0 #DIV/0!
2. Balita naik berat badannya 65% balita 0 0 0.0 #DIV/0!
(N/D)

3. Balita Bawah Garis Merah < 1,8% Balita 0 0 0.0 #DIV/0!

(BGM)
4. Rumah Tangga 90% RT 0 0 0.0 #DIV/0!
mengkonsumsi garam
beryodium

5. Ibu Hamil Kurang Energi < 15% Bumil 0 0 0.0 #DIV/0!

Kronis (KEK)

6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 0.5 Bayi 0 0 0.0 #DIV/0!

mendapat ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 0.5 bayi 0 0 0.0 #DIV/0!
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )

8. Balita pendek (Stunting ) < 24% balita 0 0 0.0 #DIV/0!

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit P2PM

2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 0 0 0.0 #DIV/0!
2. Proporsi penggunaan oralit 100% Balita 0 0 0.0 #DIV/0!
pada balita

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 0 0 0.0 #DIV/0!

 4. Pelaksanaan kegiatan 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 90% balita 0 0 0.0 #DIV/0!
Pneumonia balita

2.1.5.3. Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari orang 0 0 0.0 #DIV/0!
kasus Kusta baru 80%

2. RFT penderita Kusta lebih dari orang 0 0 0.0 #DIV/0!

90%

3. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang 0 0 0.0 #DIV/0!

Kusta tersosialisasi 95%
4. Kader Posyandu yang telah lebih dari orang 0 0 0.0 #DIV/0!
mendapat sosialisasi kusta 95%
5. SD/ MI telah dilakukan 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
screening Kusta

2.1.5.4. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Kasus TBC yang ditemukan 80% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
dan diobati
2. Persentase Pelayanan orang 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke
3. Angka Keberhasilan
11) 90% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR)

2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan 100% anak 0 0 0.0 #DIV/0!
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV (Standar
2.1.5.6.Pelayanan Minimal Dengue
Demam Berdarah ke 12) (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah 0 0 0.0 #DIV/0!
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
3. PE kasus DBD 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

2.1.5.7. Malaria
1. Penderita Malaria yang 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD

2. Penderita positif Malaria 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

yang diobati sesuai standar
(ACT)
3. Penderita positif Malaria 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
gigitan HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi SURVEILANCE

 1. IDL (Imunisasi Dasar 93% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Lengkap)

2. UCI desa 100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( 95% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak SD 95% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
(15-49 th)
8. Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% bulan 0 0 0.0 #DIV/0!
serta Alarm Dingin pada lemari
10. Ketersediaan buku catatan
es penyimpan vaksin
100% bulan 0 0 0.0 #DIV/0!
stok vaksin sesuai dengan
11. Laporan KIPI Zero
jumlah vaksin program
90% laporan 0 0 0.0 #DIV/0!
reporting / KIPI Non serius
imunisasi serta pelarutnya

2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat >80% laporan 0 0 0.0 #DIV/0!
waktu
2. Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 0 0 0.0 #DIV/0!

3. Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 0 0 0.0 #DIV/0!

4. Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 0 0 0.0 #DIV/0!
5. Laporan W2 (mingguan) >80% laporan 0 0 0.0 #DIV/0!
yang tepat waktu
6. Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan 0 0 0.0 #DIV/0!
(mingguan)

7. Grafik Trend Mingguan 100% grafik 0 0 0.0 #DIV/0!

Penyakit Potensial Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang 100% desa/ 0 0 0.0 #DIV/0!
mengalami KLB ditanggulangi kelurahan
dalam waktu kurang dari 24
(dua
2.1.5.11. puluh empat)
Pencegahan danjam
Pengendalian Penyakit Tidak Menular P2PTM
1. Desa/ Kelurahan yang 50% desa/ 0 0 0.0 #DIV/0!
melaksanakan kegiatan kelurahan
Posbindu PTM

2. Sekolah yang ada di wilayah 50% sekolah 0 0 0.0 #DIV/0!

Puskesmas atau Puskesmas
3. Pelayanan Kesehatan Usia
melaksanakan KTR
100% orang 0 0 0.0 #DIV/0!
Produktif

4. Deteksi Dini Kanker Leher 10% orang 0 0 0.0 #DIV/0!

rahim dan kanker Payudara (akumulasi
pada wanita usia 30 - 50 tahun mulai
Interpretasi rata2 program: tahun 2015
- 2019)
1. Baik bila nilai rata-rata> 91%
2. Cukup bila nilai rata-ra 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-r< 80%
 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN

Pelayanan Target Capaian

No Kesehatan/Program/Variabel/S Target Tahun 2020 Nilai Pelaksan
ub Variabel Program Kinerja aan

(1) (2) (3) (4) (5)

1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) tahunan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok 10
dan fungsi Puskesmas bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat

2. RUK Tahun (N+1) Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 10

dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

3. RPK/POA dokumen RPK sesuai RUK, ada 10

bulanan/tahunan pembahasan dengan LP maupun LS
dalam penentuan jadwal

4. Lokakarya Mini bulanan Ada, dokumen yang 10

(lokmin bulanan) menindaklanjuti hasil lokmin bulan
sebelumnya

5. Lokakarya Mini Ada, dokumen yang 10

tribulanan (lokmin menindaklanjuti hasil lokmin yang
tribulanan) melibatkan peran serta LS

6. Survei Keluarga Sehat Dilakukan survei minimal lebih 10

(12 Indikator Keluarga dari 30%, telah dilakukan intervensi
Sehat) awal, dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan
dilakukan intervensi lanjut`

7. Survei Mawas Diri Ada SOP SMD, kerangka acuan, 10

(SMD) pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.

8. Pertemuan dengan ada pertemuan minimal 2 kali 10

masyarakat dalam rangka setahun, ada hasil pembahasan
pemberdayaan Individu, pemberdayaan masyarakat, ada
Keluarga dan Kelompok tindaklanjut pemberdayaan
 9. SK Tim mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian 10
tugas tugas serta evaluasi pelaksanaan
uraian tugas
10. Rencana program mutu Ada dokumen rencana program 10
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien
lengkap dengan sumber dana,
sumber daya serta bukti
pelaksanaan dan evaluasinya

11. Pengelolaan risiko di Ada identifikasi risiko dan membuat 10

Puskesmas register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
serta pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

12. Pengelolaan Pengaduan Media dan data ada, analisa lengkap 10

Pelanggan dengan rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

13. Survei Kepuasan Data ada, analisa lengkap dengan 10

Masyarakat dan Survei rencana tindak lanjut, tindak lanjut
Kepuasan Pasien dan evaluasi serta telah
dipublikasikan

14. Audit internal Dilakukan, dokumen lengkap, ada 10

analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi

15. Rapat Tinjauan Dilakukan > 2 kali setahun, ada 10

Manajemen notulen, daftar hadir, analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan evaluasi

16. Penyajian/updating data Lengkap pencatatan dan pelaporan, 10

dan informasi
Jumlah Nilai Manajemen Umum benar
Puskesmas (I)

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan SPA Nilai data kumulatif SPA >60 % 10
(Sarana,
2. Analisis data ASPAK dan dan
Prasarana, Alkes) Adakelengkapan
analisis data alat kesehatan
lengkap dengan> 10
rencana tindak lanjut
3. Pemeliharaan 50% berdasarkan
prasarana rencana tindak
Ada jadwal data tindak
lanjut,
pemeliharaanASPAK yang
danlanjut 10
sudah
dan diupdate dan divalidasi
Puskesmas Adaevaluasi
4. Kalibrasi alat kesehatan dilakukan
jadwalpemeliharaan.
kalibrasi dan Ada bukti
dilakukan 10
Dinkes Kab/Kota
pelaksanaan.
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
5. Perbaikan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 10
pemeliharaan peralatan dilakukan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan danpemeliharaan. Ada bukti
Sarana Prasarana (II)
medis dan non medis pelaksanaan.
1.3. Manajemen Keuangan
 1. Data realisasi keuangan Ada data/laporan keuangan, analisa 10
lengkap dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

2. Data keuangan dan Data /laporan ada, analisa lengkap 10

laporan pertanggung dengan rencana tindak lanjut, tindak
jawaban lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya

Manusia 1. Rencana Kebutuhan Ada dokumen renbut, dengan hasil 10
Tenaga (Renbut) < 9 jenis nakes (termasuk dokter,
dokter gigi, bidan dan perawat)
sesuai kebutuhan

2. SK, uraian tugas pokok Ada SK Penanggung Jawab dan 10

(tanggung jawab dan uraian tugas seluruh karyawan
wewenang ) serta uraian
tugas integrasi

3. Data kepegawaian Data lengkap, analisa lengkap 10

dengan rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan Ada SOP, lengkap, ada 10
Kefarmasian dokumentasi pelaksanaan SOP
2. Sarana Prasarana Ada sarana prasarana, lengkap 10
Pelayanan Kefarmasian sesuai kebutuhan, penggunaan
sesuai SOP (kondisi terawat, bersih)

3. Data dan informasi Data ada, terarsip dengan baik, 10

Pelayanan Kefarmasian analisa lengkap dengan rencana
tindak lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-ra 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-r <5,5
IAN PELAKSANAAN ADMEN PUSKESMAS TAHUN 2020

Capaian Kegiatan

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt

(6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
bahan habis pakai)
 Analisa Akar
Ketercapaian Rencana Tindak
Penyebab
Nov Des Target Tahun n Lanjut
Masalah

(16) (17) (18) (19) (20)

PIEP

PIEP

PIEP

PIEP

PIEP

PRIMER

PROMKES

PROMKES
PRIMER

PRIMER

PRIMER

PRIMER

PRIMER

PRIMER

PRIMER

PIEP

ALKES
ALKES
ALKES

ALKES

ALKES
 KEUANGAN

KEUANGAN

SDMK

SDMK

SDMK

KEFARMASIAN

KEFARMASIAN

KEFARMASIAN