Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SKR Igd 2021 Ok

    Diunggah oleh

    Muhammad Yasit
    8 tayangan4 halaman
    Surat ketetapan retribusi ini memberikan informasi tentang biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien setelah menerima perawatan di unit gawat darurat puskesmas Prajekan. Surat ini menjelaskan jenis layanan yang diterima pasien beserta biayanya sesuai peraturan daerah, seperti biaya karcis, rujukan, infus, suntik, dan pemeriksaan laboratorium. Total biaya yang harus dibayar pasien dituliskan di

    Deskripsi Asli:

    hjjg

    Judul Asli

    SKR IGD 2021 OK

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat ketetapan retribusi ini memberikan informasi tentang biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien setelah menerima perawatan di unit gawat darurat puskesmas Prajekan. Surat ini menjelaskan jenis layanan yang diterima pasien beserta biayanya sesuai peraturan daerah, seperti biaya karcis, rujukan, infus, suntik, dan pemeriksaan laboratorium. Total biaya yang harus dibayar pasien dituliskan di

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan4 halaman

    SKR Igd 2021 Ok

    Diunggah oleh

    Muhammad Yasit
    Surat ketetapan retribusi ini memberikan informasi tentang biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien setelah menerima perawatan di unit gawat darurat puskesmas Prajekan. Surat ini menjelaskan jenis layanan yang diterima pasien beserta biayanya sesuai peraturan daerah, seperti biaya karcis, rujukan, infus, suntik, dan pemeriksaan laboratorium. Total biaya yang harus dibayar pasien dituliskan di

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    No Rekam

    D I N A S K E S E H A T AN Medik
    SURAT KETETAPAN
    PUSKESMAS PRAJEKAN
    Jl. KHR AS`AD SYAMSUL ARIFIN
    RETRIBUSI (SKR)
    ……………….
    PRAJEKAN BONDOWOSO
    Nama …………………………………..… Tgl m ……/……......./2022
    Umur …………Tahun Tgl ke ……/……......./2022
    Alamat Rt...…Rw....…Desa …………..…… Bulan ………… ………………..
    Kec. …………………………....… Tahun 2022
    Kab. ………………………………
    No Telpon ……………………………………..
    Jenis Pemeriksaan Unit Gawat Darurat .

    Kode Uraian Retribusi Retribusi sesuai Perda no 07


    No. Jumlah
    Rekening Tahun 2019
    1. 4.1.2.01.01 IGD
    Karcis dan Ambulan
    1 Karcis Rp. 15,000 x Rp
    2 Rujukan ke Bondowoso Rp. 305,000 x Rp
    3 Rujukan ke Situbondo Rp. 200,000 x Rp
    SubTotal I Rp
    4 Pasang infus anak Rp. 25,000 X Rp
    5 Pasang infus dewasa Rp. 15,000 X Rp
    6 Pasang infus bayi Rp. 35,000 X Rp
    7 Peresepan Rp. 2000 X Rp
    8 Injeksi IM Rp. 10,000 X Rp
    9 Injeksi IV Rp. 15,000 X Rp
    10 Injeksi IV ( Infus) Rp. 5,000 X Rp
    11 Observasi < 6jam Rp. 25,000 X Rp
    12 Nebulizer Rp. 25,000 X Rp
    13 Rawat luka Rp. 15,000 X Rp
    14 Askep Kefarmasian Rp. 7,500 X Rp
    15 VER Rp. 100,000 X Rp
    16 Pasang Oksigen Rp. 5000 X Rp
    17 Jahit Luka ........ Simpul Rp. X Rp
    18 Rp. X Rp
    19 Rp. X Rp
    Sub Total II Rp
    17 Laboratorium x Rp
    JUMLAH Rp

    Dengan Huruf
    :

    Mengetahui
    Pasien/Keluarga Kepala Puskesmas Prajekan

    dr. Fery Rudytio Christiawan


    NIP. 19750204 200604 1 009
    PEMERINTAH KABUPATEN No Rekam
    D I N ABONDOWOSO
    S K E S E H A T AN Medik
    SURAT KETETAPAN
    PUSKESMAS PRAJEKAN RETRIBUSI (SKR)
    Jl. SITUBONDO NO 23 ……………….
    PRAJEKAN BONDOWOSO
    Nama : …………………………………..… Tgl masuk ……/……../ 2020
    Umur : …………Tahun Tgl keluar ……/……../ 2020
    Alamat : Rt.…Rw..…Desa …………..…… Bulan ………………………..
    Kec. …………………………....… Tahun 2020
    Kab. ………………………………
    No Telpon : ……………………………………..
    Jenis Pemeriksaan : Unit Gawat Darurat .
    Uraian Retribusi
    No. Kode Rekening Retribusi sesuai dengan PERDA Jumlah
    No.07 Tahun 2019
    1. 4.1.2.01.01 IGD
    Karcis dan Ambulan Rp
    1 Karcis Rp. 15.000 Rp
    2 Rujukan ke Bondowoso Rp 275,000 Rp
    3 Rujukan ke Situbondo Rp 185,000 Rp
    SubTotal I Rp
    4 Pasang infus anak Rp 25,000 Rp
    5 Pasang infus dewasa Rp 15,000 Rp
    6 Pasang infus bayi Rp 35,000 Rp
    7 Peresepan Rp. 2.000 Rp
    8 Injeksi IM Rp. 10.000 Rp
    9 Injeksi IV Rp. 15.000 Rp
    10 Injeksi IV ( Infus) Rp. 5000 Rp
    11 Observasi < 6jam Rp. 25.000 Rp
    12 Rp - Rp
    13 Rp - Rp
    14 Rp - Rp
    15 Rp - Rp
    16 Rp -
    Sub Total II Rp
    17 Laboratorium Rp
    JUMLAH Rp

    Dengan Huruf :

    Mengetahui
    Pasien/Keluarga Kepala Puskesmas Prajekan
    _________________________ drg. Lesa Lolita M.Mkes
    NIP :19700518 200604 2 003

    Anda mungkin juga menyukai