Anda di halaman 1dari 4

Laporan Pertanggung Jawaban Bantuan Beasiswa

Nama Siswa : ………………


No. Rek : ………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………
Alamat : ………………
Sekolah : ………………
Tahun Masuk : ………………

N Jenis Pengeluaran Jumlah Ket.


o
1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
4 Rp.
5 Rp.
6 Rp.
Total Rp.

Kediri,…………………. 20
Yang Membuat
Materai
Rp. 6000,-

(……………………………..)

Catatan :
Dokumen asli disimpan oleh siswa, dan fotocopy bukti pembayaran dilampirkan dan
dikirim ke Lembaga GNOTA Kab. Kediri.
CONTOH PENGISIAN :
KWITANSI PENGGUNAAN DANA :

Anda mungkin juga menyukai