PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS PENGGUNA ANGGARAN/

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Pada hari ini ……………… tanggal ………………tahun ………………… yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama lengkap : ………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………….

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13

Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011, kami
telah melakukan pengawasan dengan melakukan pemeriksaan kas pada :

Nama lengkap : ………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………….

Berdasarkan Keputusan Bupati Trenggalek Nomor ……….. Tanggal ……….. ditugaskan sebagai
………………….., berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam
pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung di hadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas : Rp.
b. Uang logam : Rp.
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan : Rp.
d. Saldo Bank : Rp.
e. Surat/barang/benda berharga yang diizinkan : Rp.
______________________
Jumlah : Rp.
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Daerah,
Register dan lainnya berjumlah : Rp.
Perbedaan positif/negative antara saldo kas dan
Saldo buku : Rp.
Penjelasan perbedaan positif/negative ……………………………………………………….
………………………………………………………. ……………………………..

Trenggalek, tanggal …………………….

Yang diperiksa,
Yang memeriksa,
Bendahara Pengeluaran/Penerimaan
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
REGISTER PENUTUPAN KAS BENDAHARA PENGELUARAN/PENERIMAAN
Tanggal Penutupan Kas :
Nama Penutup Kas :
Tanggal Penutupan Kas yang lalu :
Jumlah Transaksi s/d bulan : ………………….
- Jumlah Penerimaan s/d tanggal ………. Rp
- Jumlah Pengeluaran s/d tanggal ………. Rp
_______________________
Saldo Buku Rp
=======================
Saldo Kas
Terdiri atas :
1. Uang Kertas : Pecahan Rp. 100.000 = lembar Rp.
Pecahan Rp. 50.000 = lembar Rp.
Pecahan Rp. 20.000 = lembar Rp.
Pecahan Rp. 10.000 = lembar Rp.
Pecahan Rp. 5.000 = lembar Rp.
Pecahan Rp. 1.000 = lembar Rp.
Pecahan Rp. 500 = lembar Rp.
2. Uang Logam : Pecahan Rp. 1.000 = keping Rp.
Pecahan Rp. 500 = keping Rp.
Pecahan Rp. 200 = keping Rp.
Pecahan Rp. 100 = keping Rp.
Pecahan Rp. 50 = keping Rp.

3. Kertas Berharga dan bagian kas yang diizinkan

Ordonansi/SP2D, Wesel, Cek, Saldo Bank,
Materai, dan sebagainya ……………………………… Rp.
_______________________
JUMLAH Rp.
=======================
Perbedan Positif / Negatif Rp.
=======================
4. Penjelasan perbedaan baik positif maupun negative :……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mengetahui, Trenggalek, tanggal ……………………
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran/Penerimaan

NIP. NIP.

*) Coret yang tidak perlu

Catatan :
Dalam hal Register penutupan kas digunakan dalam pemeriksaan kas, letak tanda tangan pengguna anggaran/
Kuasa pengguna anggaran berada pada sebelah kanan dan bendahara pengeluaran di sebelah kiri
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS BENDAHARA PENGELUARAN/PENERIMAAN

Pada hari ini ……………… tanggal ………………tahun ………………… yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama lengkap : ………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………….

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13

Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011, kami
telah melakukan pengawasan dengan melakukan pemeriksaan kas pada :

Nama lengkap : ………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………

Berdasarkan Keputusan Bupati Trenggalek Nomor ……….. Tanggal ……….. ditugaskan sebagai
………………….., berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam
pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung di hadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas : Rp.
b. Uang logam : Rp.
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan : Rp.
d. Saldo Bank : Rp.
e. Surat/barang/benda berharga yang diizinkan : Rp.
______________________
Jumlah : Rp.
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Daerah,
Register dan lainnya berjumlah : Rp.
Perbedaan positif/negative antara saldo kas dan
Saldo buku : Rp.
Penjelasan perbedaan positif/negative ……………………………………………………….
………………………………………………………. ……………………………….

Trenggalek, tanggal …………………….

Yang diperiksa, Yang memeriksa,

Bendahara Penerimaan Pembantu/Bendahara
Bendahara Penerimaan/Bendahara Pengeluaran
Pengeluaran Pembantu

NIP NIP.

*) coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
REGISTER PENUTUPAN KAS BENDAHARA PENERIMAAN
PEMBANTU/BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

Tanggal Penutupan Kas :

Nama Penutup Kas :
Tanggal Penutupan Kas yang lalu :
Jumlah Transaksi s/d bulan : ………………….
- Jumlah Penerimaan s/d tanggal ………. Rp
- Jumlah Pengeluaran s/d tanggal ………. Rp
_______________________
Saldo Buku Rp
=======================
Saldo Kas Rp
Terdiri atas :
1. Uang Kertas Pecahan Rp. 100.000 = lembar Rp.
Pecahan Rp. 50.000 = lembar Rp.
Pecahan Rp. 20.000 = lembar Rp.
Pecahan Rp. 10.000 = lembar Rp.
Pecahan Rp. 5.000 = lembar Rp.
Pecahan Rp. 1.000 = lembar Rp.
Pecahan Rp. 500 = lembar Rp.
2. Uang Logam Pecahan Rp. 1.000 = keping Rp.
Pecahan Rp. 500 = keping Rp.
Pecahan Rp. 200 = keping Rp.
Pecahan Rp. 100 = keping Rp.
Pecahan Rp. 50 = keping Rp.

3. Kertas Berharga dan bagian kas yang diizinkan

Ordonansi/SP2D, Wesel, Cek, Saldo Bank,
Materai, dan sebagainya ……………………………… Rp.
_______________________
JUMLAH Rp.
=======================
Perbedan Positif / Negatif Rp.
=======================
4. Penjelasan perbedaan baik positif maupun negative :……………………………………………………………………..
…………..…………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Trenggalek, tanggal ……………………

Bendahara Penerimaan/Bendahara Pengeluaran Bendahara Penerimaan Pembantu
/Bendahara Pengeluaran Pembantu

NIP. NIP.
*) Coret yang tidak perlu

Catatan :
Dalam hal Register penutupan kas digunakan dalam pemeriksaan kas, letak tanda tangan bendahara penerimaan/
bendahara pengeluaran berada pada sebelah kanan dan bendahara penerimaan pembantu/bendahara
pengeluaran pembantu di sebelah kiri.