Pada hari ini ……. bulan ……….tahun …….. yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala
Sekolah yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan Nomor ………………….. Tanggal
…………………………..
Nama : ……………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama : …………………………………
Jabatan : Bendahara
Berdasarkan Pemeriksaan Kas serta bukti-bukti dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan
sebagai berikut :
…………………………………. ……………………………
NIP. ........................ NIP. ........................