KOP SURAT OPD

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NIP : …………………………………………………
Jabatan : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah, Kami melakukan pemeriksaan kas pada:

Nama : ………………………………….
NIP : ................................
Jabatan : Bendahara Pengeluaran / Pembantu/
Bendahara Penerimaan /Pembantu /
Bendahara BLUD/BOS

Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Cilegon Nomor : (sesuai SK Wali Kota Cilegon tentang penunjukan
bendahara Tahun 2021) ditugaskan mengurus uang, berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti
yang berada dalam pengurusannya, kami menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah yang kami hitung di hadapan pejabat tersebut adalah:
a. Uang Kertas : Rp .............
b. Uang logam : Rp .............
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan : Rp .............
d. Saldo Bank : Rp .............
e. Surat/barang/benda berharga yang diijinkan : Rp .............
Jumlah Rp .............

Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan lain sebagainya : Rp .............

Perbedaan positif/negatif antara saldo kas dan saldo buku : Rp .............

Penjelasan perbedaan positif/negatif: ..............................

Cilegon, 31 Desember 2021

Yang Memeriksa, Yang Diperiksa,
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran/Pembantu/
Bendahara penerimaan/Pembantu/
Bendahara BLUD

………………………………. ……………………………….
NIP. ……………………………… NIP. ………………………………

Catatan Lampiran :
1 Rekening Koran Per 31 Desember 2021
2 Buku Kas Umum dari Aplikasi Pengelolaan Keuangan / manual Periode Desember 2021
3 STS / UYHD
4 SK Bendahara
 REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Desember 2021

Nama Pemegang Kas : ………...………………
Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : 30 Nopember 2021

Jumlah Penerimaan dari Tanggal 1 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 : Rp -

Jumlah Pengeluaran dari Tanggal 1 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 : Rp -

Saldo Buku : Rp -

Saldo Kas : Rp -

Terdiri atas :
1. Uang Kertas:
Uang Kertas Rp100,000 = 0 lembar = Rp -
Uang Kertas Rp50,000 = 0 lembar = Rp -
Uang Kertas Rp20,000 = 0 lembar = Rp -
Uang Kertas Rp10,000 = 0 lembar = Rp -
Uang Kertas Rp5,000 = 0 lembar = Rp -
Uang Kertas Rp2,000 = 0 lembar = Rp -
Uang Kertas Rp1,000 = 0 lembar = Rp -
Jumlah Uang Kertas = Rp -

2. Uang Logam
Uang Logam Rp1,000 = 0 Keping = Rp -
Uang Logam Rp500 = 0 Keping = Rp -
Uang Logam Rp200 = 0 Keping = Rp -
Uang Logam Rp100 = 0 Keping = Rp -
Uang Logam Rp50 = 0 Keping = Rp -
Uang Logam Rp25 = 0 Keping = Rp -
Jumlah Uang Logam = Rp -

3. Kertas berharga dan bagian Kas yang diizinkan = Rp -

Ordonansi/SPMU/SPM, Wesel, Cek, Saldo Bank, Materai dan lain-lain.

JUMLAH = Rp -

Perbedaan Positif / Negatif = Rp -

Penjelasan Perbedaan Baik Positif / Negatif :

Mengetahui : Cilegon, 31 Desember 2021

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara………………………………………..

__________________
__________________
____ ___________________________
NIP…………………………….. NIP. …………………………..
 KOP SURAT OPD/UPTD

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NIP : …………………………………………………
Jabatan : Kepala SMP Negeri/UPTD ……..... selaku Kuasa Pengguna Anggaran

sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah, Kami melakukan pemeriksaan kas pada:

Nama : ………………………………….
NIP : ................................
Jabatan : Bendahara Pengeluaran / Pembantu/
Bendahara Penerimaan /Pembantu /
Bendahara JKN

Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Cilegon Nomor : (sesuai SK Wali Kota Cilegon tentang penunjukan
bendahara Tahun 2021) ditugaskan mengurus uang, berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti
yang berada dalam pengurusannya, kami menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah yang kami hitung di hadapan pejabat tersebut adalah:
a. Uang kertas : Rp .............
b. Uang logam : Rp .............
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan : Rp .............
d. Saldo Bank : Rp .............
e. Surat/barang/benda berharga yang diijinkan : Rp .............
Jumlah Rp .............

Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan lain sebagainya : Rp .............

Perbedaan positif/negatif antara saldo kas dan saldo buku : Rp .............

Penjelasan perbedaan positif/negatif: ..............................

Cilegon 31 Desember 2021

Yang Memeriksa, Yang Diperiksa,

Kepala SMP Negeri/UPTD ……………................ Bendahara Pengeluaran/Pembantu/

selaku Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara penerimaan/Pembantu/
Bendahara JKN /BLUD/BOS

………………………………. ……………………………….
NIP. ……………………………… NIP. ………………………………

Catatan Lampiran :
1 Rekening Koran Per 31 Desember 2021
2 Buku Kas Umum dari Aplikasi Pengelolaan Keuangan / manual Periode Desember 2021
3 STS /UYHD
4 SK Bendahara
 REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Desember 2021

Nama Pemegang Kas : ………...………………
Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : 30 Nopember 2021

Jumlah Penerimaan dari Tanggal 1 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 : Rp -

Jumlah Pengeluaran dari Tanggal 1 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 : Rp -

Saldo Buku : Rp -

Saldo Kas : Rp -

Terdiri atas :
1. Uang Kertas:
Uang Kertas Rp100,000 = 0 lembar = Rp -
Uang Kertas Rp50,000 = 0 lembar = Rp -
Uang Kertas Rp20,000 = 0 lembar = Rp -
Uang Kertas Rp10,000 = 0 lembar = Rp -
Uang Kertas Rp5,000 = 0 lembar = Rp -
Uang Kertas Rp2,000 = 0 lembar = Rp -
Uang Kertas Rp1,000 = 0 lembar = Rp -
Jumlah Uang Kertas = Rp -

2. Uang Logam
Uang Logam Rp1,000 = 0 Keping = Rp -
Uang Logam Rp500 = 0 Keping = Rp -
Uang Logam Rp200 = 0 Keping = Rp -
Uang Logam Rp100 = 0 Keping = Rp -
Uang Logam Rp50 = 0 Keping = Rp -
Uang Logam Rp25 = 0 Keping = Rp -
Jumlah Uang Logam = Rp -

3. Kertas berharga dan bagian Kas yang diizinkan = Rp -

Ordonansi/SPMU/SPM, Wesel, Cek, Saldo Bank, Materai dan lain-lain.

JUMLAH = Rp -

Perbedaan Positif / Negatif = Rp -

Penjelasan Perbedaan Baik Positif / Negatif :

Cilegon 31 Desember 2021

Yang Memeriksa, Yang Diperiksa,

Kepala SMP Negeri/UPTD .................. Bendahara Pengeluaran/Pembantu/

selaku Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Penerimaan/Pembantu/
Bendahara JKN /BLUD/BOS

__________________
__________________
____ ___________________________
NIP…………………………….. NIP. …………………………..
 CONTOH
KALIMAT PENUTUPAN
Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
Buku Kas Umum ditutup sesuai dengan Surat Keputusan Wali Kota Cilegon Nomor. ……………….
dengan hasil sebagai berikut :

Jumlah Penerimaan dari Tanggal 1 Jan 2021 s/d 31 Des 2021 Rp 0

Jumlah Pengeluaran dari Tanggal 1 Jan 2021 s/d 31 Des 2021 Rp 0 (-)

Saldo menurut BKU Rp 0

Saldo Fisik Uang : Rp 0

- Kas Bank Rp 0
- Kas Tunai Rp 0

Selisih Rp 0

Penjelasan Selisih :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui: Bendahara Pengeluaran/ Pembantu/

Pengguna Anggaran/Kuasa Bendahara Penerimaan /Pembantu/
Pengguna Anggaran Bendahara JKN/BLUD/BOS

………………………. ……………………….
NIP. ………………………. NIP. ……………………….
 CONTOH
KALIMAT PENUTUPAN
Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
Buku Kas Umum ditutup sesuai dengan Surat Keputusan Wali Kota Cilegon Nomor. ……………….
dengan hasil sebagai berikut :

Jumlah Penerimaan dari Tanggal 1 Jan 2021 s/d 31 Des 2021 Rp ………………………

Jumlah Pengeluaran dari Tanggal 1 Jan 2021 s/d 31 Des 2021 Rp ……………………… (-)

Saldo menurut BKU Rp ………………………

Saldo Fisik Uang Rp ……………………… (-)

Selisih Rp ………………………

Penjelasan Selisih :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui: Bendahara Pengeluaran/ Pembantu/

Kepala SMP Negeri / UPTD ………… Bendahara Penerimaan /Pembantu/
selaku Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara BLUD/BOS

………………………. ……………………….
NIP. ………………………. NIP. ……………………….