ANAK LAMPIRAN I-k

PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LULUK KHOMSIYAH, SE

NIP : 19690316 199403 2 010
Jabatan *) : Sekretaris
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
Instansi : Pemerintah Kabupaten Banyuwangi

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : ERNI DWI YUNITA

Tempat/Tgl. Lahir : Banyuwangi, 18 November 1982
Pendidikan/Jurusan : Diploma III Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Parijatah Kulon
Alamat : Dusun Tojo Lor RT 03 / RW 03, Desa Temuguruh, Kecamatan
Sempu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Juni 2009 sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin

serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.

Banyuwangi, 2 Maret 2017

Disahkan
kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan,
KEPALA DINAS KESEHATAN SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

dr. WIDJI LESTARIONO LULUK KHOMSIYAH, SE

Pembina Tingkat I Pembina
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690316 199403 2 010

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekusekurang-
kurangnya pejabat struktural eselon II