PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Alamat: Jln. Letjend Soeprapto Telp (0528) 31683 Fax. (0528) 31870 Kode Pos 73911
PURUK CAHU

Puruk Cahu, 8 Nopember 2017

Kepada
Nomor : 420/ /DISDIK Yth. Bupat Murung Raya
Lampiran : 1 (satu) berkas Up. Kepala BKD
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kab. Murung Raya
An. Seri Aisyah, A.Ma.Pd
di-

PURUK CAHU

Setelah memeriksa kelengkapan berkas permohonan untuk melanjutkan

Pendidikan mengikut Program Sarjana ( S.1 ), maka Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Murung Raya pada prinsifnya memberikan persetujuan, kepada;

Nama : SERI AISYAH, A.Ma.Pd

NIP : 19770505 201406 2 003
Pangkat/gol : Pengatur (II/b)
Jabatan : Guru Kelas
Instansi : UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Murung
Alamat : Jl. A. Yani Puruk Cahu

Untuk Melanjutkan pendidikan Program Sarjana (S.1) PGSD UNIVERSITAS

TERBUKA PALANGKARAYA, dengan catatan:
1. Perkuliahan tdak mengganggu/menghambat tugas pokok sebagai Pegawai Negeri
Sipil/Guru pada SDN Al-Kautsar
2. Tidak menuntut penyesuaian ijazah ataupun jabatan apabila bertentangan dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestnya, terima kasih.

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten Murung Raya

INGATNO, S.Sos.,M.AP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19590817 198311 1 002
..Pangkat/
Tembusan Yth.
1. Inspektur Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu
2. Camat Kecamatan Murung
3. Kepala UPTD Pendidikan Kec. Murung
4. Sdr. Seri Aisyah, A.Ma.Pd
 Puruk Cahu, 6 Nopember 2017

Nomor : 893/ /404.4.5/2006 Kepada

Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kabupaten Murung Raya
di -
Puruk Cahu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini;
1. Nama : SERI AISYAH, A.Ma.Pd
2. NIP : 19770505 201406 2 003
3. Pangkat / Gol. :Pengatur (II/b)
4. Jabatan :PNS / Guru Kelas
5. Unit Kerja : UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Murung
6. Alamat : Jl. A. Yani Puruk Cahu

Dengan ini mengajukan permohonan kepada pihak Bapak sepert perihal

tersebut di atas, sebagai bahan pertmbangan berikut ini saya lampirkan masing-
masing persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Surat Permohonan Izin Belajar
2. Surat Rekomendasi dari Pimpinan
3. Surat Pernyataan Perkuliahan tdak mengganggu tugas pokok sebagai PNS
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa
5. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai
6. Foto Copy SK Jabatan
7. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
8. Foto Copy DP3/SKP, 2 tahun terakhir
9. Daftar Riwayat Hidup 2 tahun terakhir
10. Brosur/informasi resmi mengenai jurusan program study

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan harapan dapat

dikabulkan sebaaimana yang kami harapkan, atas bantuan Bapak dalam hal ini
saya ucapkan terima kasih.

Yang bermohon,

SERI AISYAH, A.Ma.Pd

NIP. 19770505 201406 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN MURUNG
SD AL-KAUTSAR
Alamat: Jln. A. Yani Puruk Cahu

Puruk Cahu, 8 Nopember 2017

Kepada
Yth. Kepala Kantor Badan Kepegawaian Daerah
Di –
Puruk Cahu

SURAT PENGANTAR
Nomor: 4212/ / SD/2017

No Jenis Kiriman Surat Banyaknya Keterangan

Disampaikan dengan hormat,

1. Berkas Usul Surat Izin Belajar 1 (satu) berkas berkas yang terdapat dalam
An. SERI AISYAH, A.Ma.Pd jenis surat ini untuk dapat
NIP. 19770505 201406 2 003 diteruskan sebagaimana
mestnya.
Terima kasih.

Kepala SD Al-Kautsar

RUSDIANIE, S.Pd.SD
NIP. 19620612 198408 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN MURUNG
SD AL-KAUTSAR
Alamat: Jln. A. Yani Puruk Cahu

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor: 4212/ / SD/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUSDIANIE, S.Pd.SD
NIP : 19620612 198408 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : SERI AISYAH, A.Ma.Pd
NIP : 19770505 201406 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur (II/b)
Unit Kerja : SD Al-Kautsar

Untuk mengikut perkuliahan pada Program Sarjana (S-1) kependidikan pada Universitas
Terbuka Palangka Raya.
Demikian surat Izin ini kami berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestnya.

Puruk Cahu, 4 November 2017

Kepala SD Al-Kautsar

RUSDIANIE, S.Pd.SD
NIP. 19620612 198408 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN MURUNG
SD AL-KAUTSAR
Alamat: Jln. A. Yani Puruk Cahu

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: 4212/ / SD/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUSDIANIE, S.Pd.SD
NIP : 19620612 198408 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : SERI AISYAH, A.Ma.Pd
NIP : 19770505 201406 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur (II/b)

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 03 Januari 2014 di SD AL-KAUTSAR
Puruk Cahu Kecamatan Murung.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestnya.

Puruk Cahu, 4 November 2017

Kepala SD Al-Kautsar

RUSDIANIE, S.Pd.SD
NIP. 19620612 198408 2 001
 SURAT PERNYATAAN PEMOHON IZIN BELAJAR

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : SERI AISYAH, A.Ma.Pd
2. NIP. : 19770505 201406 2 003
3. Pangkat / Gol. : Pengatur ( II/b )
4. Jabatan : Guru Kelas
5. Instansi : UPTD Pendidikan Kecamatan Murung

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/

pendidikan sudah sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku antara
lain:

1. Pendidikan yang diikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/
tugas dinas sehari-hari;

2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin;

3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti

pendidikan serta tidak menuntut bantuan dana dari pemerintah daerah;

4. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan

pendidikan.

Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan apabila

pernyataan tersebut tidak sesuai saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Hormat Kami,

SERI AISYAH, A.Ma.Pd

NIP. 19770505 201406 2 003