BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Sabtu, tanggal 31 Desember 2016 Kami :

Nama : ..........................................
Jabatan : Kepala Sekolah

Dalam rangka penyusunan Neraca Daerah dan Laporan Aliran Kas Tahun 2016 dan berdasarkan
Surat Edaran Bupati Brebes Nomor : 903/03286 Tanggal 30 Desember 2016,telah melakukan
pemeriksaan/penutupan kas pada Sdr.(Nama Bendahara) selaku Bendahara SD ............................
Pengeluaran yang ditunjuk berdasarkan SK Kepala Sekolah
Nomor : ..................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penutupan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan
kas, dijumpai keadaan Kas sebagai berikut :
- Uang kertas bank, uang recehan Rp -
- Saldo Bank Rp -
- Surat/barang berharga serta kas Rp -
Jumlah Rp -
Saldo uang menurut BKU, register dsb. berjumlah Rp -
Selisih positif/negatif Rp -

Penjelasan selisih :
(diisi bila terjadi selisih seperti pembulatan, dll)

Saldo Kas merupakan :

1. Saldo UUDP (Uang Untuk Dipertanggungjawabkan) Rp -
2. Penerimaan daerah belum disetor ke Kas Daerah Rp -
(Bunga Jasa Giro)
3. Piutang Pajak (Pajak yang belum disetor ke Kas Negara) Rp -
4. Lain-lain/setara kas Rp -
Jumlah Rp -

Mengetahui,
Pemeriksa Kas, Bendahara

(Nama Ka. Sekolah) ..................................

NIP. .................................... NIP. .....................................

Keterangan :
*) Saldo Kas dapat bersumber dari Dana Rutin (UPTD), Dana BOS, Dana BOS Pendamping,
Dana DAK/APBD II/APBD I, Dana Komite/Pembangunan, Dana Hibah maupun Dana sah lainnya
yang belum dipertanggungjawabkan sampai dengan 31 Desember 2016
 REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Desember 2016

Nama Penutup Kas : ...................................
Tanggal Penutupan Kas yang Lalu : 30 Nopember 2016
Jumlah Penerimaan s/d tgl 31 Des 2016 Rp
Jumlah Pengeluaran s/d tgl 31 Des 2016 Rp
Saldo Buku Rp -
Saldo Kas Rp -

Terdiri dari
1) Lembaran uang kertas Rp 100,000.00 lembar Rp -
Lembaran uang kertas Rp 50,000.00 lembar Rp -
Lembaran uang kertas Rp 20,000.00 lembar Rp -
Lembaran uang kertas Rp 10,000.00 lembar Rp -
Lembaran uang kertas Rp 5,000.00 lembar Rp -
Lembaran uang kertas Rp 1,000.00 lembar Rp -
Lembaran uang kertas Rp 500.00 lembar Rp -
Lembaran uang kertas Rp 100.00 lembar Rp -
Sub jumlah Rp -

2) Uang logam Rp -

3) Saldo Bank
- Bank Jateng No. Rek. ..................................... Rp
- Bank ...................... No. Rek. ..................................... Rp -
- Bank ...................... No. Rek. ..................................... Rp -
Sub jumlah Rp -

4) Surat Berharga Setara kas Rp -

Jumlah Rp -

Saldo menurut buku Rp -

selisih lebih/kurang Rp -

Penjelasan selisih :
(diisi bila terjadi selisih seperti pembulatan, dll)

Brebes, 31 Desember 2016

Mengetahui :
Kepala Sekolah Bendahara

(Nama Ka. Sekolah) ..................................

NIP. .................................... NIP. .....................................

Keterangan :
*) Saldo Kas dapat bersumber dari Dana Rutin (UPTD), Dana BOS, Dana BOS Pendamping,
Dana DAK/APBD II/APBD I, Dana Komite/Pembangunan, Dana Hibah maupun Dana sah lainnya
yang belum dipertanggungjawabkan sampai dengan 31 Desember 2016
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG HABIS PAKAI
(STOCK OPNAME)

Pada hari ini, Sabtu tanggal Tiga puluh satu bulan Desember tahun Dua ribu enam belas kami :

Nama :
Jabatan : Kepala Sekolah

Berdasarkan Surat Edaran Bupati Brebes Nomor : 903/03286 Tanggal 30 Desember 2016 dalam
rangka penyusunan Neraca Daerah Tahun 2016, telah dilakukan stock opname
terhadap persediaan barang habis pakai pada SD ......................... dengan hasil sebagai berikut :

No. Jenis Persediaan Jumlah Nilai

1 ATK habis pakai & Barang Cetakan *) 4 Rp 16

2 Obat-obatan/alat kesehatan 4 Rp 16

3 Bibit Tanaman/Ternak 4 Rp 16

4 Peralatan Kantor dan Rumah Tangga *) - Rp -

5 Persediaan Lainnya - Rp -

12 Rp 48

Demikian Berita Acara Stock Opname Persediaan Barang ini dibuat, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui : Pengurus Barang

Kepala Sekolah SDN ......................................

(Nama Ka. Sekolah) ................................................

NIP. .................................... NIP. ........................................

Keterangan *)
1 Barang habis pakai yang dicatat adalah barang yang masih berada di gudang/lemari penyimpanan yang belum
digunakan
2 UPTD/Sekolah Negeri hanya mencatat dan merekap Barang Habis Pakai khusus ATK habis pakai &
Barang Cetakan dan Peralatan Kantor dan Rumah Tangga
3 Kategori ATK habis pakai & Barang Cetakan *) tidak termasuk Fotocopy, Surat Kabar/Majalah
4 Kategori Peralatan Kantor dan Rumah Tangga seperti alat kebersihan, alat rumah tangga, alat listrik, dll
 Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang Habis Pakai (Stock
Opname)
DAFTAR PERSEDIAAN
BARANG HABIS PAKAI
PER 31 DESEMBER 2016
SD ...............................

SALDO AWAL PER 1 DESEMBER 2016 PEMBELIAN / PENGADAAN BULAN INI PEMAKAIAN / PENGELUARAN BULAN INI SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER 2016
URAIAN JENIS / RINCIAN BARANG HABIS
NO
PAKAI JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA
NILAI (Rp) NILAI (Rp) NILAI (Rp) JUMLAH BARANG HARGA SATUAN NILAI (Rp)
BARANG SATUAN BARANG SATUAN BARANG SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I ATK Pakai Habis & Barang Cetakan *)

1 kertas HVS 60 gram folio (500 lb) - - - - - - - - - - - -
2 kertas HVS 70 gram - - - - - - - - - - - -
3 kertas HVS 80 gram - - - - - - - - - - - -
4 kertas HVS Folio Berwarna 500 lb - - - - - - - - - - - -
5 kertas CD/buram folio (450 lb) - - - - - - - - - - - -
6 kertas cassing biasa - - - - - - - - - - - -
7 jepitan kertas - - - - - - - - - - - -
8 buku ekspedisi isi 100 lembar - - - - - - - - - - - -
9 buku kwitansi isi 100 lembar - - - - - - - - - - - -
10 buku folio bergaris - - - - - - - - - - - -
11 buku tulis isi 58 lembar - - - - - - - - - - - -
12 spidol kecil 12 warna - - - - - - - - - - - -
13 spidol besar (isi 12 buah) - - - - - - - - - - - -
14 Isi Ballpoint (Pentel) - - - - - - - - - - - -
15 ballpoint - - - - - - - - - - - -
16 penghapus cair - - - - - - - - - - - -
 SALDO AWAL PER 1 DESEMBER 2016 PEMBELIAN / PENGADAAN BULAN INI PEMAKAIAN / PENGELUARAN BULAN INI SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER 2016
URAIAN JENIS / RINCIAN BARANG HABIS
NO
PAKAI JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA
NILAI (Rp) NILAI (Rp) NILAI (Rp) JUMLAH BARANG HARGA SATUAN NILAI (Rp)
BARANG SATUAN BARANG SATUAN BARANG SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17 lem kental kecil - - - - - - - - - - - -
18 lem kental besar - - - - - - - - - - - -
19 Pensil hitam - - - - - - - - - - - -
20 setip - - - - - - - - - - - -
21 stopmap folio - - - - - - - - - - - -
22 stopmap plastik - - - - - - - - - - - -
23 ordner folio - - - - - - - - - - - -
24 Cover Jep - - - - - - - - - - - -
25 amplop panjang (kabinet) - - - - - - - - - - - -
26 amplop tanggung - - - - - - - - - - - -
27 amplop kecil - - - - - - - - - - - -
28 tinta stempel - - - - - - - - - - - -
29 isolasi biasa - - - - - - - - - - - -
30 tali rafia besar (1 kg) - - - - - - - - - - - -
31 isi pisau cutter besar NT - - - - - - - - - - - -
32 Penggaris busur - - - - - - - - - - - -
33 Penggaris butterfly - - - - - - - - - - - -
34 Cutter - - - - - - - - - - - -
35 CD Blank Disk - - - - - - - - - - - -
36 Ink Cartridge Black - - - - - - - - - - - -
37 Ink Cartridge Colour - - - - - - - - - - - -
38 Tinta Printer - - - - - - - - - - - -
39 Mika - - - - - - - - - - - -
40 Kapur tulis - - - - - - - - - - - -
 SALDO AWAL PER 1 DESEMBER 2016 PEMBELIAN / PENGADAAN BULAN INI PEMAKAIAN / PENGELUARAN BULAN INI SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER 2016
URAIAN JENIS / RINCIAN BARANG HABIS
NO
PAKAI JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA
NILAI (Rp) NILAI (Rp) NILAI (Rp) JUMLAH BARANG HARGA SATUAN NILAI (Rp)
BARANG SATUAN BARANG SATUAN BARANG SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
41 Pulsa Internet - - - - - - - - - - - -
42 Foto copy - - - - - - - - - - - -
43 Keras Asturo - - - - - - - - - - - -
44 Kertas marmer - - - - - - - - - - - -
45 Buku mewarnai - - - - - - - - - - - -
46 Lakban - - - - - - - - - - - -
47 Gas - - - - - - - - - - - -
48 Clip - - - - - - - - - - - -
49 Doble tip - - - - - - - - - - - -
50 Jilid - - - - - - - - - - - -
51 Spanduk HUT RI - - - - - - - - - - - -
52 Bendera - - - - - - - - - - - -
53 Sterefoam - - - - - - - - - - - -
57 ……….. 5 5 25 2 2 4 3 3 9 4 4 16
58 (dan seterusnya) - - - - - - - - - - - -
Jumlah (I) 5 5 25 2 2 4 3 3 9 4 4 16

II Obat-obatan dan Alkes

1 Mkp 5 5 25 2 2 4 3 3 9 4 4 16
2 Dokloyne - - - - - - - - - - - -
3 Betadine - - - - - - - - - - - -
Paracetamol - - - - - - - - - - - -
Jumlah (II) 5 5 25 2 2 4 3 3 9 4 4 16
 SALDO AWAL PER 1 DESEMBER 2016 PEMBELIAN / PENGADAAN BULAN INI PEMAKAIAN / PENGELUARAN BULAN INI SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER 2016
URAIAN JENIS / RINCIAN BARANG HABIS
NO
PAKAI JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA
NILAI (Rp) NILAI (Rp) NILAI (Rp) JUMLAH BARANG HARGA SATUAN NILAI (Rp)
BARANG SATUAN BARANG SATUAN BARANG SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
III Bibit Tanaman/Ternak
1 ……….. 5 3 15 6 6 36 3 3 9 4 4 16
2 ……….. - - - - - - - - - - - -
Jumlah (III) 5 3 15 6 6 36 3 3 9 4 4 16

IV Peralatan Kantor/Rumah Tangga *)

1 pembersih lantai - - - - - - - - - - - -
2 pewangi ruangan - - - - - - - - - - - -
3 pewangi closet - - - - - - - - - - - -
4 pembersih closet/porselin - - - - - - - - - - - -
5 Lap tangan - - - - - - - - - - - -
6 Kesed - - - - - - - - - - - -
7 sulak - - - - - - - - - - - -
8 kain pel besar - - - - - - - - - - - -
9 sikat kamar mandi - - - - - - - - - - - -
10 sikat WC - - - - - - - - - - - -
11 Sapu lantai - - - - - - - - - - - -
12 sapu lidi - - - - - - - - - - - -
13 handuk kecil 40 x 80 - - - - - - - - - - - -
14 gayung air - - - - - - - - - - - -
15 kapur barus - - - - - - - - - - - -
16 sabun deterjen cream - - - - - - - - - - - -
17 Sabun cuci - - - - - - - - - - - -
18 (dan seterusnya) 3 3 9 - - - - - - - - -
 SALDO AWAL PER 1 DESEMBER 2016 PEMBELIAN / PENGADAAN BULAN INI PEMAKAIAN / PENGELUARAN BULAN INI SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER 2016
URAIAN JENIS / RINCIAN BARANG HABIS
NO
PAKAI JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA
NILAI (Rp) NILAI (Rp) NILAI (Rp) JUMLAH BARANG HARGA SATUAN NILAI (Rp)
BARANG SATUAN BARANG SATUAN BARANG SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah (IV) 3 3 9 - - - - - - - - -

V Persediaan Lainnya
1 Materai 3000 - - - - - - - - - - - -
2 Materai 6000 - - - - - - - - - - - -
Jumlah (V) - - - - - - - - - - - -

Total (I+II+III+IV+V) 18 16 74 10 10 44 9 9 27 12 12 48

Mengetahui: Pengurus Barang

Kepala Sekolah SDN ......................................

(Nama Ka. Sekolah) ................................................

NIP. .................................... NIP. ........................................

Keterangan *)
1 Barang habis pakai yang dicatat adalah barang yang masih berada di gudang/lemari penyimpanan yang belum
digunakan
2 UPTD/Sekolah Negeri hanya mencatat dan merekap Barang Habis Pakai khusus ATK habis pakai &
Barang Cetakan dan Peralatan Kantor dan Rumah Tangga
3 Kategori ATK habis pakai & Barang Cetakan *) tidak termasuk Fotocopy, Surat Kabar/Majalah
4 Kategori Peralatan Kantor dan Rumah Tangga seperti alat kebersihan, alat rumah tangga, alat listrik, dll
ai (Stock

KET

11
KET

11
KET

11
KET

11
KET

11