Perusahaan : .......................................................
Jenis Kas / Dana : .......................................................
Tanggal Perhitungan : .......................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa dana di atas milik ……………………………………………………………………. telah
dihitung di hadapan saya oleh Sdr. …………………………………. wakil dari Kantor jasa Akuntan Bambang,
tanggal .................................. dari jam ............. s/d .............. dan telah dikembalikan kepada saya dalam
keadaan seperti semula .
Tidak ada dana lain yang dipercayakan perusahaan kepada saya yang belum saya beritahukan.
_____________________
Pemegang Kas