SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA BAHAN HABIS PAKAI (BHP)

PERAWATAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
Nomor Telp : …………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : Suami / Istri / Kakak / Adik

Bertindak selaku penanggung jawab :

Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
Nomor Telp : …………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………
Hubungan dengan penanggung jawab : Suami / Istri / Kakak / Adik

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya menyangupi untuk membayar seluruh biaya Bahan Habis Pakai (BHP) perawatan persalinan
yang telah dijalani pasien sesuai dengan perhitungan dan tidak ditanggung (klaim) oleh BPJS
Kesehatan.
2. Pembayaran selisih biaya Bahan Habis Pakai (BHP) perawatan persalinan tersebut menjadi urusan
antara pasien / keluarga pasien (penanggung jawab) dengan terhadap Dokter/ Bidan penolong
persalinan tanpa melibatkan pihak lain diluar penangung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bawang Sakti Jaya ……..

Dokter/ Bidan penolong persalinan Penanggung Jawab Pasien

(…..……………………….) (…………………………….)
Adapun rincian Bahan Habis Pakai (BHP) sebagai berikut :

1. :  Rp.
2. :  Rp.
3. :  Rp.
4. :  Rp.
5. :  Rp.
6. :  Rp.
7. :  Rp.
8.  Rp.
9. Rp
10.  Rp.
11. Rp
12.  Rp.
13. Rp
14.  Rp.
15.  Rp.
Jumlah :  Rp.

Mengetahui Bawang Sakti Jaya ……..

Dokter/ Bidan penolong persalinan Penanggung Jawab Pasien

(…..……………………….) (…………………………….)