SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .............................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................
Alamat : .............................................
Nomor KTP : .............................................
Nomor Telp / HP : .............................................
Program : Internsip Dokter/Internsip Dokter Gigi (*coret yang tidak perlu)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Dalam keadaan sehat rohani dan jasmani

2. Semua data dan dokumen yang disampaikan adalah benar.
3. Akan melaksanakan Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku
4. Mendapatkan izin dari Orang Tua/ Suami/Istri untuk mengikuti program Internsip
Dokter/Dokter Gigi Indonesia

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

..............., ................................
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali/Suami/Istri

MATERAI
Rp. 10000,-

.............................................. ...................................................