SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA DAN TIDAK PERNAH DIPIDANA

.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..............................

Tempat/Tgl. Lahir : ..............................
Formasi : ...............................
Mapel/Urusan : ..............................
No. HP/email : ..............................

MENYATAKAN

1. Bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian obat-obatan terlarang, narkotika, zat adiktif, dan psikotropika.
2. Bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana
kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan
dan dibuat dengan sebenar benarnya.

Jakarta, ...... Desember 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

................................