DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS TUMBANG SANGAI

Jln : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kecamatan Telaga Antang
Telp.(0539) 3032017 Kode Pos 74356
Email : tbg.sangai@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERSALINAN DAN PERAWATAN

Nama :
Umur :
Agama :
N a m a KK :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanggal Masuk :
Tanggal Pulang :
Diagnosa :

I. 1. Administrasi Rp. …………….Rp…………….

2. Jasa Bidan …….. ….Hari. @ Rp. ………. Rp…………….
3. Jasa Dokter ..….. ….Hari. @ Rp. ………. Rp…………….
4. Kamar ….. ….Hari. @ Rp. ………. Rp…………….
5. Alat :
a. Slang Infus … …... Set. @ Rp. ………. Rp…………….
b. Jarum Infus …… .. ..Buah. @ Rp. ………. Rp…………….
c. Cairan Infus … … Botol. @ Rp. ………. Rp…………….
d. Jarum Suntik ……. . ..Buah. @ Rp. ………. Rp…………….
6. Obat Oral :
a. ……….. …. @ Rp. ………. Rp…………….
b. ……….. ….. @ Rp. ………. Rp…………….
c. ……….. …. @ Rp. ………. Rp…………….
d. ……….. ….. @ Rp. ………. Rp…………….
e. ……….. ….. @ Rp. ………. Rp…………….
7. Obat Injeksi :
a. …………….. @ Rp. ………. Rp…………….
b. ………….. . @ Rp. ………. Rp…………….
c. …………….. @ Rp. ………. Rp…………….
d. ………….. .. @ Rp. ………. Rp…………….
e. ………….. .. @ Rp. ………. Rp…………….
f. ………….. .. @ Rp. ………. Rp…………….
8. Obat Antiseptik :
a. Betadin ……………… @ Rp. ………. Rp…………….
b. Alkohol ……………… @ Rp. ………. Rp…………….
c. Sarung tangan ……………… @ Rp. ………. Rp…………….
d. @ Rp. ………. Rp…………….
9. Tindakan :
a. Pasang Infus ………………. @ Rp. ………. Rp…………….
b. Pasang Kateter
c. hecting
10. Tindakan Persalinan :
a. dr/bidan Persalinan ……. Kl @ Rp. ………. Rp…………….
11. Perawatan Ibu Dan Bayi:
a. Perawatan Ibu Nipas ….. ….Hari. @ Rp. ………. Rp…………….
b. Perawatan Bayi ….. ….Hari. @ Rp. ………. Rp…………….
c. Inkubator ….. ….Hari. @ Rp. ………. Rp…………….
d. Oksigen … …...Liter/hr @ Rp. ………. Rp…………….

Jumlah Total : Rp.

Tumbang Sangai, 20
Bidan Puskesmas Tumbang Sangai

Sri Yendanie, A.Md.Keb

NIP. 19741119 200604 2 016
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TUMBANG SANGAI
KECAMATAN ANTANG KALANG

RINCIAN BIAYA PENGOBATAN RAWAT JALAN

Nama : YATMO
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
N a m a KK :-
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Desa Tumbang Sangai

Tanggal Di Rawat : 27 Mei 2008

Jam Di Rawat : 18.15. Wib.
Dengan diagnosa : Vulnus Pada Kepala ( Kecelakaan )

I. 1. Administrasi 1 Kali @ Rp.10.000,- : Rp. 10.000,-

Jasa Petugas 1 Kali @ Rp.20.000,- : Rp. 40.000,-
Tindakan :
a. Bersih Luka 1 hari @ Rp.25.000,- : Rp. 25.000,-
b. Heting Luka 3 Heting @ Rp.25.000,- : Rp. 75.000,-

Alat :
a. Benang Heting 1 Bh @ Rp. 20.000,- : Rp. 20.000,-
b. Jarum Suntik 3 Bh @ Rp. 5.000,- : Rp. 15.000,-
c. Betadin 1 Botol @ Rp. 10.000,- : Rp. 10.000,-
d. Kasa Steril 2 Ktk @ Rp. 5.000,- : Rp. 10.000,-
e. Hanskun 2 Bh @ Rp. 5.000,- : Rp. 10.000,-
6. Obat Oral :
a. Amoxilin kapl 20. Biji. @ Rp. 1000,- : Rp. 20.000,-
b. Fenamin 20. Biji. @ Rp. 1000,- : Rp. 20.000,-
c. Bufacaryl 20. Biji. @ Rp. 1000,- : Rp. 20.000,-
7. Obat Injeksi :
a. Antalgin Injeksi 3 Ampul @ Rp. 5.000,- : Rp. 15.000,-
b. Amcilin Injeksi 3 Vial @ Rp. 15000,- : Rp. 45.000,-
c. Lidokain 2. Ampul. @ Rp. 5.000,- : Rp. 15.000,-
Jumlah Total : : Rp. 350.000,-

Tumbang Sangai, 27 Mei 2008

BIDAN

SRI YENDANIE
NIP. 530 017 708

RAKAPITULASI BIAYA BEROBAT KARYAWAN

SME / GME
TAHUN 2007
Mei s / d Juli
 Nama Karyawan Jumlah ( Rp ) Dokter Keterangan Bulan
M. Suprianur Rp 175,000 Dr. Dina Rawat Inap Mei
Ny. Barini Rp 110,000 Dr. Redhy Rawat Inap Juni
Tn. Turip Rp 75,000 Dr. Redhy Rawat Inap Juli
Tn. Pariadi Rp 110,000 Dr. Redhy Rawat Inap Juli
Tn. Muhdin Rp 90,000 Dr. Dina Rawat Inap Juli
Tn. Sodik Rp 100,000 Dr. Dina Rawat Inap Juli
Tn. P. Sujono Rp 145,000 Dr. Dina Rawat Inap Juni
Ny. Misnem Rp 110,000 Dr. Dina Rawat Inap Agustus
An. Yogi Rp 50,000 Dr. Dina Rawat Inap Agustus
An.AnaFri Rp 100,000 Dr. Redhy Rawat Inap Agustus
ny. Mahmudah Rp 75,000 Dr. Dina Rawat Inap Agustus
Rp 560,000

Tanggal,.................... Tumbang Sangai, 28 Agustus 2007

Yang menerima

J o n o, Amk.
NIP. 140 295 931

RAKAPITULASI BIAYA BEROBAT KARYAWAN

SME
TAHUN 2007
Mei s / d Juli

Nama Karyawan Jumlah ( Rp ) Dokter Keterangan Bulan

ZAINAL Rp 150,000 Dr. Redhy Rumah Mei
M. Suprianur Rp 175,000 Dr. Dina Rawat Inap Mei
Tn. Sodik Rp 100,000 Dr. Dina Rawat Inap Juli
Tn. P. Sujono Rp 145,000 Dr. Dina Rawat Inap Juni
Ny. Misnem Rp 110,000 Dr. Dina Rawat Inap Agustus
An. Yogi Rp 50,000 Dr. Dina Rawat Inap Agustus
An.AnaFri Rp 100,000 Dr. Redhy Rawat Inap Agustus
ny. Mahmudah Rp 375,000 Dr. Dina Rawat Inap Agustus
Rp 1,205,000

Tanggal,.................... Tumbang Sangai, 6 September 2007

Yang menerima

J o n o, Amk.
NIP. 140 295 931
 RAKAPITULASI BIAYA BEROBAT KARYAWAN
SME / GME
TAHUN 2007
Mei s / d Juli

Nama Karyawan Jumlah ( Rp ) Dokter Keterangan Bulan

Ny. Barini Rp 110,000 Dr. Redhy Rawat Inap
Tn. Turip Rp 75,000 Dr. Redhy Rawat Inap
Tn. Pariadi Rp 110,000 Dr. Redhy Rawat Inap
Tn. Muhdari Rp 90,000 Dr. Dina Rawat Inap
Sunarto Rp 60,000 Rumah
Muryanto Rp 80,000 Rumah
Panijo Rp 150,000 Rumah
Suroyo Rp 150,000 Rumah
Tarsono Rp 150,000 Rumah
Rp 975,000

Tanggal,.................... Tumbang Sangai, 6 September 2007

Yang menerima

J o n o, Amk.
NIP. 140 295 931

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TUMBANG SANGAI

KECAMATAN ANTANG KALANG

RINCIAN BIAYA PENGOBATAN ( RAWAT INAP)

Nama : EKO SISWANTO

Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
N a m a KK :-
Pekerjaan : Kary KMB / Pabrik
Alamat : Desa Rantau Tampang Km-8

Tanggal Di Rawat : 7 April s / d 13 April 2008

Jam Di Rawat : 22,00. Wib.
Diagnosa : Vulnus Combustio Extremitas Inferior,Anterior,Pusterior LB Grade I 36 %,LB Grade II 5%

I. 1. Administrasi 1 Kali @ Rp.10.000,- : Rp. 10.000,-

 2. Kamar 7 Hari @ Rp.10.000,- : Rp. 70.000,-
3.Jasa Medis :
a. Jasa Dokter : 7 hari @ Rp.50.000,- : Rp. 350.000,-
b. Jasa Perawat : 7 hari @ Rp.40.000,- : Rp. 280.000,-
Tindakan :
a. Bersih Luka 6 hari @ Rp.20.000,- : Rp. 120.000,-
4. Alat :
a. Jarum Infus 1 Bh @ Rp. 25.000,- : Rp. 25.000,-
b. Slang Infus 1 Bh @ Rp. 15.000,- : Rp. 15.000,-
c. Spuit 25 Bh @ Rp. 3.000,- : Rp. 75.000,-
5. Bahan Antiseptik
a. Betadin 3 Botol @ Rp.15.000,- : Rp. 45.000,-
b. Kasa Steril 6 Ktk @ Rp. 10.000,- : Rp. 60.000,-
c. Hanskun 6 Bh @ Rp. 10.000,- : Rp. 60.000,-
6. Obat - Obatan :
a. Amoxilin kapl 30. Biji. @ Rp. 1.000,- : Rp. 30.000,-
b. Fenamin 30. Biji. @ Rp. 1.000,- : Rp. 30.000,-
c. Bufacaryl 20. Biji. @ Rp. 1.000,- : Rp. 20.000,-
d. Antalgin Injeksi 8 Ampl @ Rp. 5.000,- : Rp. 40.000,-
e. Amcilin Injeksi 10 Viall @ Rp. 10.000,- : Rp. 100.000,-
f. Cairan Infus 12 Bt @ Rp. 20.000,- : Rp. 240.000,-
g. Slp Bioplacenton 10. Tb @ Rp. 20.000,- : Rp. 200.000,-
Jumlah Total : : Rp. 1.770.000,-

Tumbang Sangai, 13 April 2008

Kepala Ruangan Keperawatan

J O N O Amd Kep.
NIP. 140 295 931

RINCIAN BIAYA PENGOBATAN ( RAWAT INAP)

Nama : An. Zunia Zuniarti / Tn. Suparno

Umur : 5 Tahun
Agama : Islam
N a m a KK :-
Pekerjaan : Kary PT. Unggul Lestari
Alamat : Desa Bukit Indah

Tanggal Di Rawat : 1 Agustus s / d 3 Agustus 2008

Jam Di Rawat : 20,20. Wib.
Diagnosa : Susp.Typhoid dan TB Paru Dlm Pengobatan

I. 1. Administrasi 1 Kali @ Rp.10.000,- Rp 10,000

2. Kamar 3 Hari @ Rp.15.000,- Rp 45,000
3.Jasa Medis :
a. Jasa Dokter : 3 hari @ Rp.50.000,- Rp 150,000
b. Jasa Perawat : 3 hari @ Rp.40.000,- Rp 120,000
Tindakan :
a. Pasang Infus 2 Kali @ Rp.20.000,- Rp 40,000
4. Alat :
a. Jarum Infus 2 Bh @ Rp. 25.000,- Rp 50,000
b. Slang Infus 1 Bh @ Rp. 15.000,- Rp 15,000
 c. Spuit 6 Bh @ Rp. 5.000,- Rp 30,000
5. Bahan Antiseptik
a. Betadin - Botol @ Rp.15.000,- Rp -
b. Kasa Steril - Ktk @ Rp. 10.000,- Rp -
c. Hanskun - Bh @ Rp. 10.000,- Rp -
6. Obat - Obatan :
a. Paracet Sirup 1. Btl @ Rp. 15.000,- Rp 15,000
b. Antacida Sirup 1. Btl @ Rp. 15.000,- Rp 15,000
c. Dmp Sirup 1. Btl @ Rp. 15.000,- Rp 15,000
d. Solpenox Sirup 1. Btl @ Rp. 20.000,- Rp 20,000
e. Caviplex Sirup 1. Btl @ Rp. 20.000,- Rp 20,000
7. Obat - Obat Puyer :
- Ambroxol,CTM, Efedrin 10 Bks @ Rp. 5000,- Rp 50,000
8. Obat - Obatan ( Injeksi ):
a. Amcilin Injeksi 3 Viall @ Rp. 20.000,-
Rp 60,000
b. Cairan Infus 3 Bt @ Rp. 20.000,-
Rp 60,000
c. Methoclopramid 2. Ampl @ Rp. 15.000,-
Rp 30,000
d. Ranitidin 1. Ampl @ Rp. 15.000,-
Rp 15,000
e. Diazepam 1. Amp @ Rp. 10.000,-
Rp 10,000
Jumlah Total : Rp 770,000
Tumbang Sangai, 3 Agustus 2008
Kepala Ruangan Keperawatan

J O N O Amd Kep.
NIP. 140 295 931

RINCIAN BIAYA PENGOBATAN ( RAWAT INAP)

Nama : An. Roni

Umur : 15 Tahun
Agama : Hindu
N a m a KK : Tn. Demar
Pekerjaan : Kary PT. Unggul Lestari
Alamat : Desa Bukit Indah

Tanggal Di Rawat : 5 Desember s / d 8 Desember 2008

Jam Di Rawat : 11.50. Wib.
Diagnosa : Susp.Typhoid

I. 1. Administrasi 1 Kali @ Rp.10.000,- Rp 10,000

2. Kamar 4 Hari @ Rp.15.000,- Rp 60,000
3.Jasa Medis :
a. Jasa Dokter : 4 hari @ Rp.50.000,- Rp 200,000
b. Jasa Perawat : 4 hari @ Rp.40.000,- Rp 160,000
Tindakan :
a. Pasang Infus 2 Kali @ Rp.20.000,- Rp 40,000
4. Alat :
a. Jarum Infus 2 Bh @ Rp. 25.000,- Rp 50,000
b. Slang Infus 2 Bh @ Rp. 15.000,- Rp 30,000
c. Spuit 10 Bh @ Rp. 5.000,- Rp 50,000
5. Bahan Antiseptik
a. Betadin - Botol - Rp -
b. Kasa Steril - Ktk - Rp -
c. Hanskun - Bh - Rp -
6. Obat - Obatan :
a. Paracet Tablet 20 Tablet @ Rp. 1000,- Rp 20,000
 b. Antacida Tablet 20 Tablet @ Rp. 1000,- Rp 20,000
c. Cimetidin Tablet 20 Tablet @ Rp. 1000,- Rp 20,000
d. Dasabion Kaplet 20 Tablet @ Rp. 1000,- Rp 20,000
e. Arsunante Tablet 20 Tablet @ Rp. 1000,- Rp 20,000
f. Cloramphenikol Kaps 20 Kaps @ Rp. 1000,- Rp 20,000
8. Obat - Obatan ( Injeksi ):
a. Cefotaxim Injeksi 4 Viall @ Rp. 25.000,- Rp 100,000
b. Cairan Infus 6 Bt @ Rp. 20.000,- Rp 120,000
c. Methoclopramid 4. Ampl @ Rp. 15.000,- Rp 60,000
d. Ranitidin 6. Ampl @ Rp. 15.000,- Rp 80,000
e. Antalgin 4. Amp @ Rp. 5.000,- Rp 20,000
f. Qloroquin Injeksi 5 Ampul @ Rp. 5.000,- Rp 25,000
9. LAIN - LAIN
a. Makan dan Minum 24 Porsi @ Rp. 10.000,- Rp 240,000
b.
c.
d.
#VALUE!
Tumbang Sangai, 3 Agustus 2008
Kepala Ruangan Keperawatan

J O N O Amd Kep.
NIP. 140 295 931