DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI

Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-TS/TU-3/800/SKBS/X/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : LILIS SUDARWATI,Amd. Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Parado Ratu, 24 April 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl.HM ARSYAD KM. 17
RT/RW 007/004 Kecematan Mentawa Baru Ketapang
Kelurahan Bapeang. Kabupaten Kotawaringin Timur.

Atas permintaan : SENDIRI

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK PERPANJANGAN KONTRAK BIDAN
DESA
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Berat badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Golongan Darah :A
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, Senin , 17 Desember 2018

Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-TS/TU-3/800/SKBS/X/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : DWI RATIH ADEPURWATI, Amd. Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Tangar, 15 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pulai No 111
RT/RW 11/11 Kecematan Bulik
Kabupaten Lamandau.

Atas permintaan : SENDIRI

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK PERPANJANGAN KONTRAK BIDAN
DESA
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Berat badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Golongan Darah :A
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, Senin , 17 Desember 2018

Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-TS/TU-3/800/SKBS/X/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : KARDIANSYAH, Amd. KeP
Tempat/Tgl.Lahir : Hantipan, 03 Juli 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl.HM ARSYAD KM. 48,5
RT/RW 001/001 Kecematan Mentaya Hilir Selatan
Kelurahan Sei Ijum Raya. Kabupaten Kotawaringin Timur.

Atas permintaan : SENDIRI

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK PERPANJANGAN KONTRAK PERAWAT
DIDESA
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Berat badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Golongan Darah :A
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, Senin , 17 Desember 2018

Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-TS/TU-3/800/SKBS/X/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : REZA PEBRIANOR, Amd. KeP
Tempat/Tgl.Lahir : Tanjung Jarangau,19 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Desa Tanjung Jarangau
RT/RW 004/002 Kecematan Mentaya Hulu
Kabupaten Kotawaringin Timur.

Atas permintaan : SENDIRI

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK PERPANJANGAN KONTRAK PERAWAT
DIDESA
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Berat badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Golongan Darah :A
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, Senin , 17 Desember 2018

Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-TS/TU-3/800/SKBS/X/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : MAGFIRATUN HASANAH,S.Keb.Bd
Tempat/Tgl.Lahir : Sampit, 12 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl.DI Panjaitan. Kecematan Mentawa Baru Ketapang
Kabupaten Kotawaringin Timur.

Atas permintaan : SENDIRI

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK PERPANJANGAN KONTRAK BIDAN DI
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Berat badan : 66 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Golongan Darah :o
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, Senin , 17 Desember 2018

Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 00
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-TS/TU-3/800/SKBS/X/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : ANDREAS LALANG,Amd. Kep
Tempat/Tgl.Lahir : Sungai Hanya, 05 Februari 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Alamat : Jl.JATTA. RT/RW 008/003 Kecematan Mentawa Telaga Antang
Kabupaten Kotawaringin Timur.

Atas permintaan : SENDIRI

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK PERPANJANGAN KONTRAK PERAWAT
DIDESA
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Berat badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Golongan Darah :B
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, Senin , 17 Desember 2018

Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-TS/TU-3/800/SKBS/X/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : DESTIE INTAN PERWARA,Amd. Kep
Tempat/Tgl.Lahir : Tumbang Boloi, 05 Desember 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Pohun RT/RW 001/001 Kecematan Telaga Antang
Kabupaten Kotawaringin Timur.

Atas permintaan : SENDIRI

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK PERPANJANGAN KONTRAK PERAWAT
DIDESA
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Berat badan : 75 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Golongan Darah :A
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, Senin , 17 Desember 2018

Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-TS/TU-3/800/SKBS/X/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : IDA SURYANI,Amd. Kep
Tempat/Tgl.Lahir : Samuda, 24 Juli 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Tukang Langit. Kecematan Telaga Antang
Kabupaten Kotawaringin Timur.

Atas permintaan : SENDIRI

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK PERPANJANGAN KONTRAK PERAWAT
DIDESA
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Berat badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Golongan Darah :o
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, Senin , 17 Desember 2018

Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-TS/TU-3/800/SKBS/X/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : FINA ANJELIN,SST
Tempat/Tgl.Lahir : Tanjung Jariangau, 23 Januari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl.H. Anang Santawi RT/RW 019/001 Mentawa Baru Ketapang
Kabupaten Kotawaringin Timur.

Atas permintaan : SENDIRI

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK PERPANJANGAN KONTRAK BIDAN
DESA
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Berat badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Golongan Darah :B
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, Senin , 17 Desember 2018

Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-TS/TU-3/800/SKBS/X/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : VIRIA HERLIANTY,Amd. Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Rantau Katang, 31 Januari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl.Serunai RT/RW 001/001 Kecematan Telaga Antang
Kabupaten Kotawaringin Timur.

Atas permintaan : SENDIRI

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK PERPANJANGAN KONTRAK BIDAN
DESA
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Berat badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Golongan Darah :A
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, Senin , 17 Desember 2018

Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-TS/TU-3/800/SKBS/X/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : LISA HARYATI,Amd. Kep
Tempat/Tgl.Lahir : Jaya Kelapa,07 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl.WENGGA METROPOLITAN
RT/RW 005/002 Kecematan Baamang Barat
Kabupaten Kotawaringin Timur.

Atas permintaan : SENDIRI

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK PERPANJANGAN KONTRAK PERAWAT
DI PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Berat badan : 50Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Golongan Darah :o
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, Senin , 17 Desember 2018

Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD.PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl : Puskesmas No.36 Tumbang sangai Kec. Telaga Antang
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-TS/TU-3/800/SKBS/X/2018.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Achmad Yusi dokter Pemerintah di .Uptd.Puskesmas Tumbang
Sangai Kecamatan Telaga Antang Kabupaten Kotawaringin Timur. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan yang telah diucapkan. Maka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : RINI PURWANTI,Amd. Kep
Tempat/Tgl.Lahir : Tumbang Sangai, 01 Juni 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Jl.Jatta RT/RW 008/003 Kecematan Telaga Antang
Kabupaten Kotawaringin Timur.

Atas permintaan : SENDIRI

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan Untuk MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK PERPANJANGAN KONTRAK PERAWAT
DI PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Berat badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Golongan Darah :A
Test Buta Warna : Normal

Tumbang Sangai, Senin , 17 Desember 2018

Kepala .Uptd.Puskesmas Tumbang Sangai
( Dokter Pemeriksa )

dr.Achmad Yusi
NIP.197905 27 2010 01 1 004