PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 105/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : DEDDY RACHMAN S. Stp

TTL : Kuala Kapuas, 11-11-1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Seroja No. 20 A
Atas Permintaan : Sendiri

dan yang bersangkutan dinyatakan .

SEHAT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Mengikuti Prajabatan

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 72 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Gol. Darah : AB
TD : 120/80 mmHg

Bereng, 31 Januari 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. ANGGA RICHARDO

NIP. 19860505 201705 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /TU-2/PKM-Bereng/002/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : TIRTA WENING

Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln.Lintas Kalimantan
Atas Permintaan : Sendiri

dan yang bersangkutan dinyatakan

SEHAT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Untuk Kegiatan Pramuka

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
Gol. Darah : -O-
TD : 130/80 mmHg

Bereng, 23 November 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 3569 /TU-2/PKM-Bereng/002/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : HERIANI
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Abel Gawei KOMP MARINA PERMAI II No.75
Atas Permintaan : Sendiri

dan yang bersangkutan dinyatakan

SEHAT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Untuk Pembuatan STR

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Gol. Darah : -
TD : 120/90 mmHg
Bereng, 29 Nopember 2016
Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /TU-2/PKM-Bereng/002/VIII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : M. RINALDI KANDI

Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Ngambun Hawun
Atas Permintaan : Sendiri

dan yang bersangkutan dinyatakan

SEHAT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Untuk Mengikuti Perkemahan

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah : -
TD : 120/80 mmHg

Bereng, 07 Agustus 2015

Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /TU-2/PKM-Bereng/002/VIII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : M.ILHAM
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Hanjak Maju
Atas Permintaan : Sendiri

dan yang bersangkutan dinyatakan

SEHAT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Untuk Mengikuti Perkemahan

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah : -B -
TD : 120/70 mmHg
Bereng, 07 Agustus 2015
Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2870 /TU-2/PKM-Bereng/002/IX/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : M.ILHAM
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Hanjak Maju
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan

SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Membuat Surat Ijin Mengemudi ( SIM ) C

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah : - B-
TD : 120/70 mmHg

Bereng, 09 September 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /TU-2/PKM-Bereng/002/V/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : JENI RIANI WILE

Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Bereng Kalingu RT.III
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Gol. Darah : -A-
TD : 110/80 MmHg

Bereng, 7 Mei 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 396/TU-2/PKM-Bereng/002/III/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : MONCHEN
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jln. Bereng Kalingu RT.01
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Pendaftaran Masuk TAMTAMA TNI AD

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Gol. Darah : -B-
TD : 100/70 mmHg

Bereng, 26 Maret 2014

Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 120 /TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : RENKY JULIANTO

Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Bereng Kalingu RT.II
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Membuat Surat izin Mengemudi (SIM) C

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 79 Kg
Tinggi Badan : 164 Cm
Gol. Darah : -O-
TD : 140/100 mmHg

Bereng, 22 Januari 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /TU-2/PKM-Bereng/002/XI/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : SUMARDIE, S.Pd. M.Si

Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa Jabiren RT.08
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Membuat Surat izin Mengemudi (SIM) A

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 161 Cm
Gol. Darah : -A-
TD : 120/90 mmHg

Bereng, 13 November 2013

Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 3836 /TU-2/PKM-Bereng/002/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : ARIS
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds, Jabiren RT, III
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Tim Anggota Manggala Agni

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Gol. Darah : -B-
TD : 110/80 mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 3404 /TU-2/PKM-Bereng/002/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : EFLIN MARSELIE

Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : TKS Puskesmas Bereng
Alamat : Desa Buntoi
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Berkas STR

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 40 Kg
Tinggi Badan : 151 Cm
Gol. Darah : -O-
TD : 90/65 mmHg

Bereng, 08 Desember 2015

Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.005438
 STRUKTUR KEPANGKATAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. JURU
I/a : JURU MUDA
I/b : JURU MUDA TK.I
I/c : JURU
I/d : JURU TK.I

2. PENGATUR
II/a : PENGATUR MUDA
II/b : PENGATUR MUDA TK.I
II/c : PENGATUR
II/d : PENGATUR TK.I

3. PENATA
III/a : PENATA MUDA
III/b : PENATA MUDA TK.I
III/c : PENATA
III/d : PENATA TK.I

4. PEMBINA
IV/a : PEMBINA
IV/b : PEMBINA TK.I
IV/c : PEMBINA UTAMA MUDA
IV/d : PEMBINA UTAMA MADYA
IV/e : PEMBINA UTAMA
 IMUNISASI CALON PENGANTIN (TT CATIN)

1. PP TEST RP. 15.000.-

2.IMUNISASI DAN SURAT KET RP. 8.000.-
3.KARTU RP. 2.000,-
JUMLAH Rp. 25.000.-

KEPALA UPTD PUSKESMAS BERENG

SOLIKHIN,S.KM.
NIP: 19660912 198801 1 002
Bereng, Desember 2013
Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387
KEPALA UPTD PUSKESMAS BERENG

MIMIWATI, SKM
PENATA TK I III/d
NIP. 19690905 198903 2 004