PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1986 /TU-2/PKM-Bereng/002/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Puskesmas Bereng, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : AHMAD KRISWAN

Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alam at : Ds. Buntoi RT 04
Atas Permintaan : Sendiri
dan yang bersangkutan dinyatakan
TIDAK BUTA WARNA

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bera

Bereng, 22 Agustus 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387