PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golonagnan Darah

Kode Diagnosis
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. IRENE DJUARDI
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Bereng
Alamat : Jl. Tajahan Antang, Kec. Kahayan Hilir Kab. Pulang Pisau
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas dokter sesuai surat Keputusan tentang Penunjukan Tim
Pemeriksa Kesehatan Jemaah haji Kabupaten Pulang Pisau, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama calon haji : TUAH
Bin/Binti : DURASIT
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa Kiapak RT. 03 Kec. Kahayan Kuala

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

o Memenuhi syarat kesehatan dengan baik

o Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
o Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
o Tidak memenuhi syarat kesehatan.
Surat keterangan Pemeriksaan Kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan ibadah haji tahun ………..

Bereng, 09 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

dr. IRENE DJUARDI

NRPTT. 15.1.0054387
Keterangan :
*) kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Jemaah haji bersangkutan
3. Puskesmas