PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

PUSKESMAS SICINCIN
Kec. 2x11 Enam Lingkung Telp. 0751-675118

Gol.Darah O

Kode Diagnosa Z 0 0

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj.Rita Susiani
Jabatan : Kepala Puskesmas Sicincin
Alamat : Puskesmas Sicincin

Mengingat sumpah /janji sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang

pemeriksaan kesehatan calon jemaah haji Kabupaten Pd.Pariaman
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Amrizal
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Pauah Mudiak Nagari Sicincin
Kec. 2 x 11 Enam Lingkung
Hasil pemeriksaan :
Tekanan Darah : 150/80 mM Hg
Tinggi badan : 159 cm
Berat badan : 57 Kg
Hb :

Telah di periksa dengan teliti,dengan kesimpulan bahwa yang di periksa

V Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan

Surat keterangan pemeriksaan Kesehatan pertama ini di pergunakan sebagai

persyaratan untuk mengikuti perjalanan ibadah Haji .

Sicincin,11 Oktober 2021

dokter Pemeriksa
Photo
4x6

dr Hj.Rita Susiani
Nip .19750428 200604 2 011

Ket : Kode.diagnosa di tulis menurut kode

SISKOHAT/CD X
1.Bank penerima setoran (BPS)BPIH
2.Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3..Puskesmas
Pemeriksaan Penunjang
1.............
2.............
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
PUSKESMAS SICINCIN
Kec. 2x11 Enam Lingkung Telp. 0751-675118

Gol.Darah A

Kode Diagnosa Z 0 0

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Miranti Kemala Suri
Jabatan : Dokter Puskesmas Sicincin
Alamat : Puskesmas Sicincin

Mengingat sumpah /janji sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang

pemeriksaan kesehatan calon jemaah haji Kabupaten Pd.Pariaman
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Amrizal
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Pauah Mudik Nagari Sicincin
Kec. 2 x 11 Enam Lingkung
Hasil pemeriksaan :
Tekanan Darah : 150/80 mMhg.
Tinggi badan : 159 Cm
Berat badan : 57 Kg
Hb : 11 gr %

Telah di periksa dengan teliti,dengan kesimpulan bahwa yang di periksa

V Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan

Surat keterangan pemeriksaan Kesehatan pertama ini di pergunakan sebagai

persyaratan untuk mengikuti perjalanan ibadah Haji .

Sicincin,11 Oktober 2021

dokter Pemeriksa
Photo
4x6

dr .Miranti kemala Suri

Nip.19931222 201903 2 008

Ket : Kode.diagnosa di tulis menurut kode

SISKOHAT/CD X
1.Bank penerima setoran (BPS)BPIH
2.Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3..Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
PUSKESMAS SICINCIN
Kec. 2x11 Enam Lingkung Telp. 0751-675118

Gol.darah O
Kode diagnosa Z O O

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Miranti Kemala Suri
Jabatan : Dokter Puskesmas Sicincin
Alamat : Korong Sicincin

Mengingat sumpah /janji sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang

pemeriksaan kesehatan calon jemaah haji Kabupaten Pd.Pariaman
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Lucky Setiawan
Umur : 28 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Pasar Mudik Sicincin
: Kec .2 x 11 Enam Lingkung
Hasil pemeriksaan :
Tekanan Darah : 128/73 MmHg
Tinggi badan : 179 cm
Berat badan : 85 Kg
Hb : 12,8 gr %
Telah di periksa dengan teliti,dengan kesimpulan bahwa yang di periksa
v Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan

Surat keterangan pemeriksaan Kesehatan pertama ini di pergunakan sebagai

persyaratan untuk mengikuti perjalanan ibadah Haji.

Sicincin ,19 Oktober 2020

dokter Pemeriksa
Photo
4x6

dr.Miranti Kemala Suri

Nip.19931222 201903 2 008

Ket : Kode.diagnosa di tulis menurut kode

SISKOHAT/CD X
1.Bank penerima setoran (BPS)BPIH
2.Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3..Puskesmas
Pemeriksaan Penunjang.
1............-........
2....................