PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 2
Jalan Santoso nomor 56 telpon 0265-740285 Pos 46341
Email:langensaridua@gmail.com

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /PKM-LGN2/ IX /2020

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa pada BLUD UPTD Puskesmas Langensari 2 Kota
Banjar dalam menjalankan tugas mengingat sumpah yag telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan saat ini dalam keadaan;

SEHAT / SAKIT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Memperpanjang SIM
Tekanan Darah : mmHg
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Golongan Darah :

*Coret yang tidak perlu

Langensari, 2020
Dokter Pemeriksa

H. Sudar Budi Setiawan, dr

NIP. 19791028 200501 1 004
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 2
Jalan Santoso nomor 56 telpon 0265-740285 Pos 46341
Email:langensaridua@gmail.com

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /PKM-LGN2/ /2021

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa pada BLUD UPTD Puskesmas Langensari 2 Kota
Banjar dalam menjalankan tugas mengingat sumpah yag telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan saat ini dalam keadaan;

SEHAT / SAKIT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Memperpanjang SIM
Tekanan Darah : mmHg
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Golongan Darah :
0
Suhu : C

*Coret yang tidak perlu

Langensari, 2021
Dokter Pemeriksa

dr. Ricky Taufiqurrohman

NIP. 19891211 201903 1 0002

 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 2
Jalan Santoso nomor 56 telpon 0265-740285 Pos 46341
Email:langensaridua@gmail.com

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /PKM-LGN2/ II /2021

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa pada BLUD UPTD Puskesmas Langensari 2 Kota
Banjar dalam menjalankan tugas mengingat sumpah yag telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan saat ini dalam keadaan:

HAMIL / TIDAK HAMIL

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : ............................................
Tekanan Darah : mmHg
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Golongan Darah :
Tes Kehamilan :
*Hasil lab terlampir

*Coret yang tidak perlu

Langensari, 2021
Dokter Pemeriksa

dr. Tika Awalia.K

NIP.199011142020122008