PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK T ENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOPANG
Jalan Raya TimurKopangKode Post.83553 Telp.(030) 615 6167

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 822/ 423/PKM/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kopang Kabupaten Lombok Tengah.
Dengan mengingat sumpah jabatan, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : MASHUR,S.Pd.I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur / Tempat Tgl lahir : 53Tahun /Bisok Bokah, 31 12 - 1961
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah :B
Alamat : Bisok Bokah,Desa Bebuak
Kecamatan Kopang, Kab. Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dinyatakan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : PERSYARATAN PEMBUATAN SIM
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kopang, 21 Desember 2016

Dokter Puskesmas Kopang

( dr.H.Rahmat Nuradnan )
NIP. 199840427 201001 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK T ENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOPANG
Jalan Raya TimurKopangKode Post.83553 Telp.(030) 615 6167

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 822/ 423/PKM/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kopang Kabupaten Lombok Tengah.
Dengan mengingat sumpah jabatan, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : SUHAERI
JenisKelamin : Laki-laki
Umur/Tempat Tgl Lahir : 44 Tahun/ Mentore, 31- 12-1972
Tinggi Badan : 160 Cm
BeratBadan : 48 Kg
Golongan Darah : A
Alamat :Mentore,Dusun Mumbang Desa Montong Gamang
Kec,Kopang Kabupaten Lombok Tengah

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : PERSYARATAN PEMBUATAN SIM
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kopang, 20 Januari 2016

Dokter Puskesmas Kopang

( dr.H.Rahmat Nuradnan )
NIP. 199840427 201001 1 012