SURAT PENGUNDURAN DIRI

Yth.
Ketua PKBM Pelangi
Kab.Tangerang,

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD UBAEDILAH

Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 05 Juni 1994
No. Induk : 151607001
NISN : 9945300137
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp.Dampit Rt.03/03 Sindang Jaya Kab.Tangerang

Mengajukan permohonan pengunduran diri saya dari Program Paket C di PKBM Pelangi
Kecamatan Sepatan, Kabupaten Tangerang, dikarenakan akan pindah sekolah di tempat
yang baru.

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ada kata yang
kurang berkenan saya mohon maaf. Atas perhatian nya saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, 31 Desember 2020

Hormat saya,

AHMAD UBAEDILAH

Perihal :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Mandiri Bidan (SIPB)
Kepada Yth :
Kepala Puskesmas Kuta Bumi
Kab.Tangerang
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Puspita, Amd.Keb.

Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 12 Januari 1998
Alamat : Jl.Delima 1 C3 No.6 Rt.10 Rw.07 Pondok Makmur, Kel.Kuta
Baru Kec.Pasar Kemis, Kab.Tangerang, Prop.Banten.
Jenis Kelamin : Perempuan
No.Hp/Telp : 081224705236
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 110252119-3115687

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi dari Puskesmas setempat untuk

mendapatkan Surat Izin Praktik Mandiri Bidan (SIPB) pada RSIA Gebang Medika di Jalan
Prabu Kian Santang, RT.001/RW.001, Sangiang Jaya, Kec. Periuk, Kota Tangerang, Banten
15132.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Surat Keterangan Bekerja di RSIA Gebang Medika.
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy KTA
4. Foto Copy Ijasah Bidan.
5. Foto Copy STR yang masih berlaku.
6. Pas Photo Ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ada kata yang
kurang berkenan saya mohon maaf. Atas perhatian nya saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, 21 Maret 2022

Yang Memohon,

Dewi Puspita, Amd.Keb.