Nomor : 095/B-INFO/LAZISNU-JATIM/IX/2019 Surabaya, 18 Muharram 1441 H

Lampiran : 5 (lima) lembar 18 September 2019 M

Hal : Informasi Beasiswa Santri

Kepada Yth.
Ketua UPZIS NU CARE-LAZISNU Kab/Kota se-Jatim
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr Wb.

Alhamdulillah segala puji dan syukur bagi Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-Nya,
shalawat serta salam selalu tercurahkan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW beserta
keluarga, sahabat serta pengikutnya yang setia hingga akhir zaman. Amin.

Diberitahukan dengan hormat bahwa Pimpinan Wilayah NU CARE-LAZISNU Jawa Timur bekerja
sama dengan BAZNAS Provinsi Jawa Timur akan mentasharufkan beasiswa untuk santri yatim
atau dari keluarga dhuafa (tidak mampu). Sehubungan dengan itu kami memohon kesediaan
Ketua UPZIS NU CARE-LAZISNU Kabupaten/Kota se-Jawa Timur untuk menyeleksi dan
merekomendasikan 4 (empat) calon penerima beasiswa dengan ketentuan dan kriteria sebagai
berikut;
1. Calon penerima beasiswa adalah santri yang tinggal di pondok pesantren dan siswa aktif
SMA/SMK/MA di Jawa Timur;
2. Berasal dari keluarga tidak mampu/dhuafa (yatim diutamakan);
3. Mengisi formulir dan melengkapi persyaratan sebagaimana terlampir;
4. Setiap santri akan mendapatkan beasiswa sebesar Rp. 1.000.000 (satu juta rupiah) jika
lolos verifikasi;
5. Formulir diserahkan kepada NU CARE-LAZISNU Jawa Timur melalui pos atau email
lazisnujatim9@gmail.com paling lambat tanggal 25 September 2019.
Demikian informasi beasiswa santri ini kami sampaikan. Informasi lebih lanjut dapat
menghubungi 0812-17776-8883. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Wallaahul Muwaffiq Ilaa Aqwaamith Thariiq

Wassalaamu’alaikum Wr Wb.

PENGURUS WILAYAH
LEMBAGA AMIL ZAKAT, INFAQ DAN SHADAQAH NAHDLATUL ULAMA
NU CARE – LAZISNU JAWA TIMUR

A. AFIF AMRULLAH, M.EI MOCH ROFII BOENAWI, S.Pd.I

Ketua Sekretaris

Tembusan:
1. Ketua PWNU Jawa Timur di Surabaya
2. Arsip
 FORMULIR
NU CARE -
BAZNAS LAZISNU
PROVINSI JAWA TIMUR JAWA TIMUR B-1

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA SANTRI

TINGKAT SMA/SMK/MA

DATA SANTRI

1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Alamat Tinggal
Alamat Sesuai KTP
: Kab/Kota : _
4. No. HP : E - mail : _
5. Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
6. Nama Sekolah/Madrasah :
7. Alamat Sekolah :
Kec. Kab/Kota :
8. Kelas :
9. Nama Pondok Pesantren :
10. Nama Pengasuh :
11. Alamat Pondok Pesantren :
Kec. Kab/Kota :
12. SPP / Bln : Rp.
13. Prestasi Sekolah : Nilai Rata Rata : Rangking Kelas :
14. Kemampuan Baca Al-Quran :  Tidak Bisa  Kurang BaikCukup Baik  Sangat Baik
15. Alasan mengajukan beasiswa :

, - - 2019

Mengetahui,
Pemohon, Orang Tua/Wali

...............…………………................ ...................................................
(nama jelas & tanda tangan) (nama jelas & tanda tangan)

Mengetahui,
Pengasuh Pondok Pesantren
Foto formal terbaru
Ukuran 3 x 4
(mengenakan
Seragam Sekolah)

…………………...................................................
(nama jelas, tanda tangan & stempel)

1
 FORMULIR
NU CARE -
BAZNAS LAZISNU
B-1
PROVINSI JAWA TIMUR JAWA TIMUR

DATA KELUARGA

Nama Ayah : Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :
Penghasilan : Rp. ______________ / bulan (rata-rata) No. Tlp.
Nama Ibu : Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan : Rp. ______________ / bulan (rata-rata) No. Tlp.
Alamat :
Kab/Kota :
Status Tempat Tinggal :  Hak Milik  Sewa/Kos  Ikut Saudara  ............................. (lainnya )

Ukuran Tempat Tinggal : ____ X M2

Jenis bangunan :  Tembok Plester  Semi Permanen  Triplek / Gedhek
Lantai Rumah :  Keramik  Plester  Lantai Tanah
Perabot Rumah :  TV __ inch  Motor (keluaran tahun ______ )
 Mesin cuci  Kulkas (besar/sedang/kecil)
Cara mendapatkan perabot rumah :
- Motor :  Beli baru tunai  Beli baru kredit  Beli bekas tunai  Beli bekas kredit  Hadiah
- TV :  Beli baru tunai  Beli baru kredit  Beli bekas tunai  Beli bekas kredit  Hadiah
- Kulkas :  Beli baru tunai  Beli baru kredit  Beli bekas tunai  Beli bekas kredit  Hadiah
- Msn cuci :  Beli baru tunai  Beli baru kredit  Beli bekas tunai  Beli bekas kredit  Hadiah
Besar cicilan yang harus dibayarkan setiap bulan : Rp ____________ (saat ini)

JIKA SEWA ATAU KOS

Biaya sewa per tahun : Rp _________________ / Biaya kos per bulan : Rp ___________________
Telah berapa lama rumah tersebut ditempati : ______ Tahun / Bulan

TANGGUNGAN ORANG TUA

Jumlah Tanggungan orang tua : ______ anak, terdiri dari : ____ SD ____ SMP ____SMA ____ PT
Adakah anak yang telah bekerja :  Ada  Tidak
Jika ada, apa pekerjaannya : ___________________________ Penghasilan : Rp __________ / bulan

DATA TAMBAHAN
Jarak dari tempat tinggal santri ke sekolah : Km Lama Perjalanan : menit
Cara berangkat ke sekolah :  Jalan Kaki  Sepeda  Angkot  Motor
Berapa uang saku yang diberikan orang tua : Rp. / bulan

, - - 2019
Orang Tua,

...............…………………................

2
 FORMULIR
NU CARE -
BAZNAS LAZISNU
PROVINSI JAWA TIMUR JAWA TIMUR B-1

DATA FOTO

Tempelkan foto ayah dan ibu Tempelkan foto rumah tampak depan

Tempelkan foto rumah tampak kanan/kiri Tempelkan foto ruang tamu/ruang utama

BERKAS YANG HARUS DILAMPIRKAN:

1. Fotokopi Kartu Tanda Santri/Siswa (KTS)
2. Fotokopi KTP ayah dan ibu
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa/lurah
5. Fotokopi Kuitansi Pembayaran SPP 3 bulan terakhir
6. Fotokopi rapor terakhir
7. Fotokopi kuitansi pembayaran listrik 3 bulan terakhir (orang tua)
8. Surat pernyataan dan rekomendasi dari pengasuh pondok pesantren
9. Surat keterangan tidak sedang menerima beasiswa, dari kepala sekolah/madrasah

3
 KOP PONDOK PESANTREN

SURAT PERNYATAAN DAN REKOMENDASI

No. ……………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : .............................................................................
Jabatan : Pengasuh Pondok Pesantren ……………………..
Alamat : .............................................................................
No. HP : .............................................................................

Menyatakan bertanggungjawab dan memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Nama Orangtua/wali : ................................................................................................

Yang bersangkutan adalah:

1. Santri di pondok pesantren ………………….. dan bersekolah di SMA/MA/SMK ……………
kelas ……………………;
2. Santri yang berasal dari keluarga faqir/miskin dan berhak menerima beasiswa dari program
kerjasama BAZNAS Prov Jawa Timur dan NU CARE-LAZISNU Jawa Timur;
3. Santri yang berkelakuan baik, sepanjang pengamatan kami.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan agar digunakan sebagaimana
mestinya. Jika mendapatkan beasiswa tersebut, kami mengizinkan yang bersangkutan untuk
mengikuti program pembinaan, monitoring dan evaluasi yang diselenggarakan oleh NU CARE-
LAZISNU Jawa Timur.

, - - 2019

Pengasuh Pondok Pesantren

…………………...................................................
(nama jelas, tanda tangan & stempel)
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

NO. :…...........................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : .............................................................................
Jabatan : Kepala MA/SMK/SMA ………………………….
Alamat : .............................................................................
No. HP : .............................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : ................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Nama Orangtua/wali : ................................................................................................

Yang bersangkutan adalah benar siswa kami dan pada saat ini tidak sedang menerima
beasiswa dari pihak manapun. Jika mendapatkan beasiswa tersebut, kami mengizinkan yang
bersangkutan untuk mengikuti program pembinaan, monitoring dan evaluasi yang
diselenggarakan oleh NU CARE-LAZISNU Jawa Timur.

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, - - 2019

Kepala SMA/SMK/MA

…………………...................................................
(nama jelas, tanda tangan & stempel)