KANTOR/SEKRETARIAT FORMULIR

JL. Bahagia No. 10, Kel. Rongtengah, Kec. Sampang, Kab. Sampang, Jawa Timur 69216
Telp. : 0852-3190-9696 / 0823-3337-6402
Email : baznaskab.sampang@baznas.go.id
Website : http//www.baznassampang.id
B-1

Kriteria dan persyaratan pengajuan permohonan Beasiswa yang wajib dilengkapi :

1. Calon Penerima Beasiswa termasuk dalam kategori Siswa/Mahasiswa Dhuafa,
2. Bagi Siswa SMA/SMK/MA, semua data yang tercantum dalam formulir wajib diisi oleh Orang tua / wali
pemohon, sedang bagi Mahasiswa bisa diisi oleh yang bersangkutan. Pemohon wajib mencantumkan
kontak yang dapat dihubungi, baik nomor handphone atau alamat email dan segera mengirimkannya
kembali Sekretariat BAZNAS Kabupaten Sampang,
3. Pemohon wajib menyertakan sekurangnya 1 tanda tangan pemberi rekomendasi,
4. Fasilitator Beasiswa adalah mereka yang terlibat secara langsung dalam kegiatan Penerimaan dan
Penyaluran Beasiswa BAZNAS Kabupaten Sampang. Fasilitator dalam hal ini adalah ; Guru/pengajar,
Dosen, Ka Prodi, Dekan, Rektor, Tokoh Masyarakat, Relawan/Pendamping Masyarakat dll,
5. Pemberi rekomendasi adalah mereka yang mengetahui secara langsung kondisi pemohon/calon penerima
beasiswa yang berasal dari semua unsur masyarakat,
6. Fasilitator dan pemberi rekomendasi WAJIB memastikan secara langsung bahwa pemohon/siswa
termasuk dalam kategori dhuafa,
7. Pihak sekolah selaku fasilitator atau pemberi rekomendasi dapat mengajukan permohonan beasiswa
maksimal sebanyak 10 siswa (permohonan),
8. Permohonan yang telah diterima oleh BAZNAS Kabupaten Sampangg tidak secara otomatis menjadi
penerima beasiswa SKSS/ SMA/SMK/MA, namun harus melalui tahap verifikasi (administrasi dan faktual)
dari BAZNAS Kabupaten Sampang,
9. Berkas yang telah diterima dan diverifikasi akan diumumkan melalui website BAZNAS Kabupaten
Sampang dan email atau kontak person masing-masing penerima,
10. Berkas yang tidak lengkap dan tidak lolos verifikasi administrasi atau faktual, menjadi hak BAZNAS
Kabupaten Sampang dan selanjutnya dapat mengajukan permohonan kembali pada Tahun Penerimaan
Program Beasiswa periode mendatang,
11. Calon penerima Beasiswa yang telah lolos verifikasi akan diumumkan melalui website BAZNAS Kabupaten
Sampang di www.baznassampang.id atau akan dihubungi melalui pemberitahuan resmi (melalui surat,
email, telpon, sms atau pemberitahuan melalui fasilitator) dan diwajibkan untuk melakukan konfirmasi,
12. Penerima beasiswa dan pihak sekolah tidak diperkenankan untuk mengalihkan bantuan pada siswa lain,
13. Penyaluran Beasiswa Sampang Cerdas untuk SMA/SMK/MA dibagi dalam tiga tahap pencairan dalam satu
tahun, yaitu pada Bulan ; Maret, Agustus, dan Nopember 2020, sedangkan untuk Mahasiswa (SKSS)
diberikan pada setiap semester.

Informasi Penerimaan Beasiswa SKSS/ SMA/SMK/MA

Sekretariat BAZNAS Kab. Sampang, Jl. Bahagia No. 10, Kel. Rongtengah, Sampang Jawa Timur
Telp. 0852-3190-9696 / 0823-3337-6402
 KANTOR/SEKRETARIAT FORMULIR
JL. Bahagia No. 10, Kel. Rongtengah, Kec. Sampang, Kab. Sampang, Jawa Timur 69216
Telp. : 0852-3190-9696 / 0823-3337-6402
Email : baznaskab.sampang@baznas.go.id
Website : http//www.baznassampang.id
B-1
FORMULIR PERMOHONAN SAMPANG CERDAS

Jenis Bantuan : BEASISWA PENDIDIKAN SMA/SMK/MA BEASISWA 1 KELUARGA 1 SARJANA

DATA SISWA
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir : Agama :
Cita-cita : Hobi :
Status Tempat Tinggal : Sendiri Orang Tua Menumpang Asrama Sewa/Kost Lainnya
Biaya Sewa Pertahun/Kost Perbulan *)
(jika pertanyaan di atas sewa/kost)
: Rp. Berapa lama rumah/kost tsb. ditempati Tahun/bulan
Alamat Tinggal :
Alamat Sesuai KTP :

Kontak : HP : E-Mail :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi *) :
Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi *) :
Kec. Kab/Kota
Kelas / Semester *) :
SPP perbulan / semester *) : Rp.
Prestasi : Nilai Rata-rata/IPK *) : Rangking Kelas :

Kemampuan membaca Al-Quran : Tidak Bisa Kurang Baik Cukup Baik Sangat Baik
Kelengkapan Berkas yang wajib dilampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Siswa (KTS) atau Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Fotokopi KTP Orangtua, KK, dan Kartu Gakin (jika ada)
3. Fotokopi Kuitansi Pembayaran SPP 3 bulan terakhir (SMA/SMK/MA), atau Fotokopi Kuitansi SPP semester terakhir (bagi calon penerima program SKSS)
4. Fotokopi Raport Terakhir dan Fotokopi Struk Pembayaran Listrik 3 bulan terakhir
5. Formulir B-2 (Surat Rekomendasi dan Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima Beasiswa)
6. Sertifikat Pelatihan atau Training yang pernah diikuti (jika ada)

Sampang, ….. …................................... 2020

Mengetahui,
Pemohon, Pemberi Rekomendasi

……………………………………………….. ………………………………………………..
(Nama Terang & Tanda Tangan) (Nama Terang & Tanda Tangan)
Mengetahui,
Fasilitator

Pas Foto
Uk. 3 x 4
(menggunakan ………………………………………………..
seragam sekolah) (Nama Terang, Tanda Tangan, dan/atau Stempel)

Mohon Diperhatikan :
 FORMULIR INI MERUPAKAN PERMOHONAN PENGAJUAN BEASISWA, BUKAN JAMINAN UNTUK MENDAPATKAN
BEASISWA
 YANG BERHAK MENGISI FORMULIR PERMOHONAN INI ADALAH SISWA/MAHASISWA DARI KELUARGA MISKIN
 PENGUMUMAN PENERIMAAN MELALUI WEBSITE, EMAIL, ATAU SMS
*) Coret yang tidak perlu
 KANTOR/SEKRETARIAT FORMULIR
JL. Bahagia No. 10, Kel. Rongtengah, Kec. Sampang, Kab. Sampang, Jawa Timur 69216
Telp. : 0852-3190-9696 / 0823-3337-6402
Email : baznaskab.sampang@baznas.go.id
Website : http//www.baznassampang.id
B-1
DATA KELUARGA
Nama Ayah : Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan : Rp. (rata-rata) No. Telp. :
Nama Ibu : Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan : Rp. (rata-rata) No. Telp. :
Alamat :

Kota :
Status Tempat Tinggal : Sendiri Sewa Menumpang Asrama/Panti Lainnya
Ukuran Tempat Tinggal : X
Jenis Bangunan : Tembok Plaster Semi Permanen Triplek / Gedhek
:

Lantai Rumah : Keramik Plaster Lantai Tanah

Perabot Rumah : TV inch Motor (keluaran tahun ) Kulkas Mesin Cuci
Bagaimana anda mendapatkan perabot rumah : - Motor : cash kredit - Kulkas : cash kredit
- TV : cash kredit - Mesin Cuci : cash kredit
Besaran cicilan yang harus dibayarkan : Rp.

Jika Sewa Atau Kost

Biaya Sewa Pertahun/Kost Perbulan *) : Rp. Berapa lama rumah/kost tsb. ditempati Tahun/bulan

Tanggungan Orang Tua

Jumlah Tanggungan Orang Tua : anak, Terdiri dari : SD SMP SMA S1
Adakah anak yangtelah bekerja : ada tidak
Pekerjaan (jika ada) : Rata-rata penghasilan/bulan Rp.

Jarak dari rumah ke sekolah/kampus : km Lama perjalanan menit

Dengan apa anda berangkat ke sekolah/kampus : Jalan kaki Sepeda Angkot Motor
Berapa uang saku yang diberikan orangtua : Rp Per hari
Apakah anda pernah menerima beasiswa : Ya Tidak
Dari mana beasiswa tersebut : Lembaga Perseorangan
Jika dari lembaga, sebutkan :
Menerima
No Nama Lembaga Pemberi Beasiswa NIlai Beasiswa (Rp)
Beasiswa
1 kali Rp.
2 kali Rp.
3 kali Rp.
 KANTOR/SEKRETARIAT FORMULIR
JL. Bahagia No. 10, Kel. Rongtengah, Kec. Sampang, Kab. Sampang, Jawa Timur 69216
Telp. : 0852-3190-9696 / 0823-3337-6402
Email : baznaskab.sampang@baznas.go.id
Website : http//www.baznassampang.id
B-1
AKTIFITAS DI LUAR SEKOLAH
Anda saat ini bekerja atau sedang menjalankan usaha : Ya Tidak
Kalau Ya, di mana anda bekerja atau menjalankan usaha :
Dan sebagai apa :

Penghasilan perbulan : Rp (rata-rata)

Apakah anda saat ini terlibat aktif dalam organisasi : Ya Tidak

Jika Ya, jelaskan :
Lama
No Jabatan dalam Organisasi Nama Organisasi
Menjabat
1
2
3

Apakah anda saat ini tinggal di Pondok Pesantren Asrama Tidak keduanya
Nama Ponpes/Asrama :
Nama Pimpinan/Pengasuh :
Alamat :

Penghasilan perbulan
1
2
3

ALASAN SAYA MENGAJUKAN BEASISWA

Mengetahui, Sampang, ….. ………………….. …………..

Hormat Saya

Fasilitator Pemberi Rekomendasi Pemohon

Pernyataan :
1. Saya telah membaca dan memahami tata cara pengisian formulir Beasiswa Pendidikan Sekolah Tingkat Atas/Perguruan Tinggi dari BAZNAS Kabupaten
Sampang.
2. Saya mengerti dan memahami bahwa formulir ini adalah bentuk pengajuan permohonan bantuan untuk mendapatkan Beasiswa Sekolah Tingkat
Atas/Perguruan Tinggi dari BAZNAS Kabupaten Sampang dimana segala kententuan dan tata caranya diatur oleh BAZNAS Kabupaten Sampang
3. Saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan yang saya sampaikan melalui formulir ini dan apabila dikemudian hari
ditemukan ketidak sesuaian dalam kenyataannya, maka saya siap menerima segala konsekuensi yang diberikan oleh BAZNAS Kabupaten Sampang
diantaranya adalah penghentian hingga pengembalian beasiswa yang telah saya terima sebelumnya
4. Saya akan mengikuti segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh BAZNAS Kabupaten Sampang melalui Program Beasiswa Pendidikan Sekolah Tingkat
Atas/Perguruan Tinggi

Informasi penerimaan Beasiswa 0852-3190-9696 / 0823-3337-6402

 KANTOR/SEKRETARIAT FORMULIR
JL. Bahagia No. 10, Kel. Rongtengah, Kec. Sampang, Kab. Sampang, Jawa Timur 69216
Telp. : 0852-3190-9696 / 0823-3337-6402
Email : baznaskab.sampang@baznas.go.id
Website : http//www.baznassampang.id
B-1
DATA FOTO
(Tempelkan foto di halaman ini, meliputi : Foto tampak depan rumah, samping kanan-kiri rumah, ruang tamu/ruang utama)
 KANTOR/SEKRETARIAT
FORM B-2
JL. Bahagia No. 10, Kel. Rongtengah, Kec. Sampang, Kab. Sampang, Jawa Timur 69216
FORMULIR

Telp. : 0852-3190-9696 / 0823-3337-6402

(BEASISWA PENDIDIKAN
1 KELUARGA 1
SMA/SMK/MA, /
Email : baznaskab.sampang@baznas.go.id
SARJANA)
Website : http//www.baznassampang.id
B-1
SURAT REKOMENDASI BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
No. HP : ……………………………….. / e-mail …………………………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Siswa/Mahasiswa*) tersebut di bawah ini :

Nama : …………………………………………..
Sekolah/Perguruan Tinggi *) : …………………………………………..
Kelas/Semester *) : …………………………………………..
Nama Orang Tua / Wali : …………………………………………..
Setelah dilakukan verifikasi oleh : ……………………………… selaku ………………………………
No. HP : …………………………………………..
Pada Tanggal : ………/………./…………..

Dengan ini saya memberikan rekomendasi agar siswa/mahasiswa *) tersebut diterima dalam program beasiswa pendidikan
SMA/SMK/MA, 1 Keluarga 1 Sarjana*) BAZNAS Kabupaten Sampang Tahun …………… dikarenakan telah memenuhi
syarat dan kriteria yang telah ditetapkan oleh BAZNAS Kabupaten Sampang, dan sepanjang pengamatan kami yang
bersangkutan berkelakuan baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sampang, …… …………………….. 20…..

Pemberi Rekomendasi

………………………………………..

*)Coret yang tidak perlu

 KANTOR/SEKRETARIAT FORMULIR
JL. Bahagia No. 10, Kel. Rongtengah, Kec. Sampang, Kab. Sampang, Jawa Timur 69216
Telp. : 0852-3190-9696 / 0823-3337-6402
KOP SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI
Email : baznaskab.sampang@baznas.go.id B-1
Website : http//www.baznassampang.id

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Nomor : ……………………………………………..

Kepala Sekolah/Rektor*) : ……………………………………………… menerangkan bahwa siswa/mahasiswa*) di bawah ini

Nama : …………………………………………..
Kelas/Semester *) : …………………………………………..
Nama Orang Tua / Wali : …………………………………………..
Merupakan siswa/mahasiswa*) kami, dan pada saat ini yang bersangkutan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak
manapun.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Sampang, …… …………………….. 20…..

Kepala Sekolah/Rektor

………………………………………..
Nama jelas, tanda tangan, stempel

*)Coret yang tidak perlu