FORMULIR PENDAFTARAN
(mohon diisi dengan huruf kapital / memberi tanda cek (P) menggunkan tinta hitam)
Laki-Laki Perempuan
Jenis Kelamin* :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nomor Hp / WA* :
Alamat MI / SD :
Nama Ibu :
Nomor Hp / WA :
Prestasi & Kegiatan Ekstrakurikuler
Prestasi yang pernah diraih (dibuktikan dengan sertifikat asli dan foto kopi)
No. Uraian kejuaraan / Jenis Lomba Juara Ke Tingkat (Kec / Kab / Prov / Nas)
…………………………………… …………………………………..
(tanda tangan dan nama lengkap) (tanda tangan dan nama lengkap)
Keterangan * = wajib diisi
FOTO
Jalur masuk
Reguler
3x 3x 3x
4 4 4
Prestasi