DIREKTORAT KEMAHASISWAAN DAN HUBUNGAN ALUMNI

UNIVERSITAS PERTAMINA

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA INFLUENCER

UNIVERSITAS PERTAMINA TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Petunjuk: Isi lengkap formulir dengan HURUF KAPITAL dan PULPEN BIRU (bukan spidol)

DATA DIRI
Nama Lengkap :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin : L /P <lingkari salah satu> Pas foto warna
6 bulan terakhir
Pilihan Program Studi : 1.
(3 cm x 4 cm)
2.
Asal Sekolah :
Tahun Lulus :
Rata-rata nilai rapor Sem.1: Sem.3: Sem.5:
:
(pengetahuan) Sem.2: Sem.4:
Riwayat penyakit yang
:
pernah diderita
Alamat rumah :
(sesuai KTP)
Kode Pos
Alamat Domisili :
(jika berbeda dengan KTP)
Kode Pos
Nomor Telepon rumah :
Nomor Ponsel :
Email Aktif :

DATA KELUARGA
Nama orang yang membiayai :
Nama Ayah :
Alamat Ayah :
Kode Pos
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan
:
(tulis dengan spesifik)
Pendapatan Ayah setiap bulan  Kurang dari Rp 1.000.000  Rp 3.000.001 – Rp 4.000.000
(pilih salah satu dengan :  Rp 1.000.001 – Rp 2.000.000  Rp 4.000.001 – Rp 5.000.000
memberi tanda √)  Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000  Lebih dari Rp 5.000.000

UP-SPMI/FR065/R00
 DIREKTORAT KEMAHASISWAAN DAN HUBUNGAN ALUMNI
UNIVERSITAS PERTAMINA

Nama Ibu :
Alamat Ibu :
Kode Pos
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan :
(tulis dengan spesifik)
Pendapatan Ibu setiap  Kurang dari Rp 1.000.000  Rp 3.000.001 – Rp 4.000.000
bulan (pilih salah satu :  Rp 1.000.001 – Rp 2.000.000  Rp 4.000.001 – Rp 5.000.000
dengan memberi tanda √)  Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000  Lebih dari Rp 5.000.000
Jumlah tanggungan orang :
tua (saudara kandung usia
kurang dari 21 tahun)
Riwayat penyakit orang tua : Ayah:
Ibu:

DATA WALI (jika ada)

Nama Wali :
Hubungan dengan wali :
Alamat wali :
Pendidikan wali :
Pekerjaan :
(tulis dengan spesifik)
Pendapatan wali setiap  Kurang dari Rp 1.000.000  Rp 3.000.001 – Rp 4.000.000
bulan (pilih salah satu :  Rp 1.000.001 – Rp 2.000.000  Rp 4.000.001 – Rp 5.000.000
dengan memberi tanda √)  Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000  Lebih dari Rp 5.000.000
Jumlah tanggungan wali :

DATA PRESTASI

Tingkat*
Nama Kegiatan Tahun Peringkat
Kab./Kota Provinsi Nasional Internasional

UP-SPMI/FR065/R00
 DIREKTORAT KEMAHASISWAAN DAN HUBUNGAN ALUMNI
UNIVERSITAS PERTAMINA

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pengajuan Beasiswa Influencer
Universitas Pertamina Tahun Akademik 2022/2023 ini benar adanya. Apabila ditemukan ketidaksesuaian
antara data dalam formulir ini dan dokumen kelengkapan dengan kondisi sesungguhnya, saya bersedia
menerima konsekuensi yang diberikan oleh Panitia Seleksi Beasiswa Universitas Pertamina.

……………, …………… 2022

Materai Rp 10.000

( )

UP-SPMI/FR065/R00