PEMERINTAH PROPINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMK NEGERI 7 KABUPATEN TANGERANG
Jln. Raya Karawaci- Legok Perum Dasana Indah,Kec. Kelapa Dua,
Kab. Tangerang, Banten.Telp. & fax (021-5468593). smkn_7kabtangerang@yahoo.com

FORM CEKLIS
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Nama Pendaftar :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Asal Sekolah :

No Telp/ HP :

Syarat Syarat yang harus dilampirkan :

Keterangan
No Persyratan Jenis Berkas Jumlah
Ada Tidak
1. Form Ceklis Berkas Asli 1 √

2. Bukti Cetak Pendaftaran Asli 1

Surat Keterangan Sehat dari

3. Asli 1
Dokter/Puskesmas
Surat Pernyataan Berbadan
4. Sehat dari Orang Tua Asli 1
(bermaterai)
5. Ijazah/Surat Keterangan Lulus Asli 1

Surat Keterangan Nilai Rata-

6. Asli/Fc.Legalisir 1
Rata Raport Semester 1 s.d 5

7. Akta Kelahiran Fotocopy 1

8. Kartu Keluarga Fotocopy 1

9. Pas Photo 3 x4 berwarna Asli 2

10. Sertifikat/Piagam Tidak Wajib -

BERKAS DIKUMPULKAN DALAM SATU BUNDEL KE DALAM MAP SESUAI PILIHAN

KOMPETENSI KEAHLIAN

SMKN7.SIS.PPDB2021.FRM 01
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMK NEGERI 7 KABUPATEN TANGERANG
Jln. Raya Karawaci- Legok Perum Dasana Indah,Kec. Kelapa Dua,
Kab. Tangerang, Banten.Telp. & fax (021-5468593). smkn_7kabtangerang@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU 2021/2022
SMKN 7 KABUPATEN TANGERANG PROVINSI BANTEN

Data Calon Pendaftar

1. Nama Pendaftar :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. NISN :
4. Jenis Kelamin :
5. Asal Sekolah :
6. Tahun Lulus :
7. Agama :
8. Anak Ke :
9. Alamat Tinggal :

Data Orang Tua/Wali Calon Pendaftar

10. Nama Orang Tua/Wali :
11. Pekerjaan Orang Tua :
12. Alamat :
(tidak perlu diisi jika sama dengan diatas)

13. No Telp / Handphone :

Data Raport Calon Pendaftar

14. Nilai Rata Rata Semester 1 :
15. Nilai Rata Rata Semester 2 :
16. Nilai Rata Rata Semester 3 :
17. Nilai Rata Rata Semester 4 :
18. Nilai Rata Rata Semester 5 :

Data diatas digunakan untuk mendaftarkan diri sebagai Calon Peserta Didik SMK Negeri 7 Kabupaten
Tangerang Tahun Pelajaran 2021/2022.

Demikian data diatas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan. Jika data tersebut
tidak sesuai dengan yang sebenarnya. Kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Mengetahui, Tangerang, …………………………….2021

Orang Tua Calon Siswa

……………………………………………………… ……………………………………………………….

SMKN7.SIS.PPDB2021.FRM 01
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Tempat Tanggal Lahir ,
NIK
Nomor Kontak HP
Adalah orang Tua/wali dari calon siswa/pendaftar :
Nama
Tempat Tanggal Lahir ,
NISN
NIK
Asal Sekolah
Yang mendaftar di
SMKN
Kompetensi Keahlian

Melalui surat ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa jenis, kondisi fisik dan
riwayat kesehatan anak saya tersebut di atas adalah sebagai berikut :
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Kondisi Tubuh Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
Tidak Bertato Memiliki tato
Tidak Bertindik (Laki-laki} Bertindik (Lakı-laki}
Indera Sehat Berkacamata memiliki
Pengelihatan Buta Warna : Sebagian gangguan pengelihatan :
Total o Plus
Low vision o Minus
o Silindris :
Indera
Pendengaran Normal Ada gangguan Tuli

Kesehatan Mulut
Sehat Ada Permasalahan :
dan Gigi

Riwayat kesehatan Sehat/Tidak Pernah dirawat di Rumah Sakit

Pernah dirawat di RS dengan penyakit yang diderita hasil
diagnosa dokter :

Demikian surat pernyataan berbadan sehat anak saya ini dibuat, jika pernyataan
saya ini tidak benar maka saya siap menerima sanksi hukum dan anak saya siap
dinyatakan gugur dari seleksi PPDB SMKN Tahun Pelajaran 2021/ 2022 pada SMKN
tersebut di atas.

2021
Orang Tua/wali

Materai Rp 10. 000

*Di isi Oleh Orang Tua Calon Peserta Didik