BALAI PELATIHAN KERJA & KULIAH KE LUAR NEGRI

PT. MAHER NUSA CORPORASIA

Jln. Sawo Raya No. 55, Jati Sampurna, Cibubur, Bekasi. 17433.
E-mail: corporation.maher@gmail.com | @Mahercorp
Web: http://mahernusacorp.com | FB: PT. Maher Nusa Corporasia

FORMULIR PENDAFTARAN Pas Foto

3x4

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :

Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan * Usia : Tahun
No. KTP :
Alamat :

No. Telp / HP :
Anak ke- : dari bersaudara

DATA KELUARGA
Nama Ayah :
Pekerjaan : Penghasilan
Usia : Tahun
:
No Telp / HP :

Nama Ibu :
Pekerjaan :
Usia : Tahun
Penghasilan Ibu :
No Telp / HP :
Nama Saudara : Usia : Tahun
Usia : Tahun
Usia : Tahun
Usia : Tahun

PENDIDIKAN
SD : Tahun :
SMP : Tahun :
SMA/SMK : Tahun :
Jurusan :
Sarjana/Diploma : Tahun :
Jurusan :

PENGALAMAN KERJA
1. Perusahaan :
Bidang Usaha :
Job Desc :
Lama Kerja : s/d

2. Perusahaan :
Bidang Usaha :
Job Desc :
Lama Kerja : s/d

KONDISI FISIK

Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

Golongan Darah :
Buta Warna : Ya / Tidak*
Visus Mata : Kanan : Kiri :
RIWAYAT KESEHATAN
Apakah anda pernah mengalami patah tulang ? Ya / Tidak
* Apakah anda pernah di operasi? Ya / Tidak
* Centang apabila anda memiliki penyakit berikut:
Diri Sendiri Keturunan
Diabetes
Penyakit Jantung
Asma
Kanker
Hepatitis
TBC
Lainnya :

* coret yang tidak perlu

Bekasi, 2019

Materai (10.000)

/// Bagian ini diisi oleh petugas LPK ///

NO Data Peserta Ada Tidak
1. Pas Foto 3x4 (4 lembar)
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Kartu Keluarga
4. Fotocopy Akta Kelahiran
5. Fotocopy Ijazah SMP
6. Fotocopy Ijazah SMA/SMK
7. Fotocopy Ijazah Sarjana/Diploma
8. Hasil Medical Check Up