PRINT BOLAK-BALIK

Pas photo 4x6

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA :PPA-BBM KELAS 1/ANGK 2011 Lem

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
NPM :
Jurusan / Fakultas : /
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tempat / Tgl lahir :
Alamat :

Kota : Kode Pos

No Telepon : (R) (HP)
Status tempat tinggal : Kost Sewa Ikut Saudara Orang tua
Agama :
Status Perkawinan : Lajang Menikah

DATA STUDI
Tahun Masuk :
Saat ini duduk di semester : PTA / ATA Tahun Ajaran
Kelas : Wali kelas :
IPK terakhir : DNS DNU
SKS yg harus diambil : SKS yg sudah diambil :
Pernah / Tidak Pernah Cuti / Non Aktif (coret yang tidak perlu)
Jika pernah, di semester :
Alasan :

DATA ORANG TUA & KELUARGA

Nama Ayah :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan :
Alamat :

Kota : Kode Pos :

Telepon :
Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan orang tua :
(belum menikah dan belum bekerja)
PRINT BOLAK-BALIK

DATA TAMBAHAN
Selain kuliah, apakah
saudara bekerja : Ya Tidak
Kalau Ya, dimana saudara bekerja
dan sebagai apa :
Berapa gaji saudara :

Apakah saudara pernah menerima beasiswa : Ya Tidak

Kalau Ya, dari :
No Nama Beasiswa Instansi pemberi Periode Nilai
Beasiswa Beasiswa Beasiswa
(Rp)
1.
2.
3.
4.
5.

Prestasi yang diperoleh: ________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

ALASAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengapa saudara mengajukan beasiswa, beri alasan-alasan kuat :

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari
diketahui data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
penghentian/pengembalian Beasiswa.

..., //.
Mengetahui, Hormat Kami,

Orang Tua/Wali Pemohon