Form Pendaftaran Mahasiswa Baru

Universitas Persatuan Islam - Based On Taffaqquh Fiddin and Modern University

Foto 2X3

Identitas
Program Study :
Nama Lengkap :
NISN :
No KTP : Jenis Kelamin : Agama :
Kota Kelahiran : Tanggal Lahir :
Desa Kelurahan : Kecamatan :
Alamat Lengkap :

Riwayat Pendidikan
MI/SD : Masuk : Keluar :
MTS/SMP : Masuk : Keluar :
MA/SLTA/SMK : Masuk : Keluar :

Kontak
Nomor HP : Alamat Email :

Orang Tua Wali

NIK : Nama Ayah :
Pendidikan : Pekerjaan : Penghasilan :

NIK : Nama Ibu :

Pendidikan : Pekerjaan : Penghasilan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan sepenuh hati dan tanpa tekanan dari siapapun untuk melakukan dan
mengikuti proses penerimaan mahasiswa baru di Universitas Persatuan Islam untuk tahun akademik 2023/2024

…..…………………., …… …………………………….. 2023

Persyaratan Yang dilampirkan:

1. Foto Copy Ijazah SLTA / Sederajat
2. Foto ukuran 3X4 (5 Lembar)
3. Foto Copy KTP & KK
4. Foto Copy Akte Kelahiran
Form Pendaftaran Mahasiswa Baru
Universitas Persatuan Islam- Based On Taffaqqu Fiddin and Modern University

Foto 2X3

Identitas
Program Study : Pendidikan Sejarah
Nama Lengkap : SAEPUL ROHMAN
No KTP : #FMT Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
Kota Kelahiran : Garut Tanggal Lahir : .02-02-1988
Desa Kelurahan : Cisero Kecamatan : Cisurupan
Alamat Lengkap : Kp. Babakan Cisero, Rt. 04/ Rw. 03

Riwayat Pendidikan
MI/SD : SDN Cisero 02 Masuk : 1994 Keluar : 2000
MTS/SMP : Mts. Nurul Huda Masuk : 2001 Keluar : 2004
MA/SLTA/SMK : SMK PERSADA Masuk : 2006 Keluar : 2010

Kontak
Nomor HP : *083315334667 Alamat Email :
Saepulbasor@gmail.com

Orang Tua Wali

NIK : 3205……………………………. Nama Ayah : Soleh
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Buruh Penghasilan : 100,000

NIK : 3205……………………………….. Nama Ibu : Siti

Pendidikan : SD Pekerjaan : Buruh Penghasilan : 100,000

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan sepenuh hati dan tanpa tekanan dari siapapun untuk melakukan dan
mengikuti proses penerimaan mahasiswa baru di Universitas Persatuan Islam untuk tahun ajar 2019/2020

Garut, 12 April 2019

Persyaratan Yang dilampirkan:
1. Foto Copy Ijazah SLTA / Sederajat
2. Foto ukuran 3X4 (5 Lembar)
3. Foto Copy KTP & KK SAEPUL ROHMAN