SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN ORANG TUA PESERTA DIDIK BERKENAAN PPDB

2020 JENJANG SDN TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orangtua/Wali : Muhamad Sopiana
NIK : 3277022006870002
Tempat /tgl Lahir : Cimahi, 20 Juni 1987
Hubungan Keluarga dengan peserta didik : Kepala Keluarga
Alamat : Jalan Lapang Tembak Selatan Kp. Mekarsari 01
RT : 04 RW : 07 Kelurahan : Padasuka
Kecamatan : Cimahi Tengah Kota :Cimahi
Nomor telp/HP : 082121540852
Dengan ini mendaftarkan :
Nama Siswa : Nararya Partasuta
Asal Sekolah : TK Plus dan Playgrooup Mutiara Ibunda
NISN : 0133310634
Tempat/tgl.lahir : Cimahi, 03 September 2013
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Menyatakan dengan sebenar-benarnya sesuai keinginan pribadi bahwa peserta didik yang namanya
tersebut diatas secara kolektif memohon agar dibantu PPDB nya oleh TK/PAUD Mutiara Ibunda untuk
didaftarkan ke SDN melalui jalur sebagai berikut : (pilih salah satu SDN sesuai persyaratan yang
dimiliki)
Jalur Afirmasi, ke SDN...........................................(Dalam dan Luar Zonasi Kecamatan)
Jalur Zonasi, ke SDN Baros Mandiri 6 (Dalam Zonasi Kecamatan, jarak terdekat Alamat yang tertera
dalam Kartu Keluarga ke sekolah yang dituju)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan dikemudian
waktu serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, 23 Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

( Muhamad Sopiana )
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN ORANG TUA PESERTA DIDIK BERKENAAN PPDB
2020 JENJANG SDN TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orangtua/Wali : Muhamad Sopiana
NIK : 3277022006870002
Tempat /tgl Lahir : Cimahi, 20 Juni 1987
Hubungan Keluarga dengan peserta didik : Kepala Keluarga
Alamat : Jalan Lapang Tembak Selatan Kp. Mekarsari 01
RT : 04 RW : 07 Kelurahan : Padasuka
Kecamatan : Cimahi Tengah Kota :Cimahi
Nomor telp/HP : 082121540852
Dengan ini mendaftarkan :
Nama Siswa : Nararya Partasuta
Asal Sekolah : TK Plus dan Playgrooup Mutiara Ibunda
NISN : 0133310634
Tempat/tgl.lahir : Cimahi, 03 September 2013
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Menyatakan dengan sebenar-benarnya sesuai keinginan pribadi bahwa peserta didik yang namanya
tersebut diatas secara kolektif memohon agar dibantu PPDB nya oleh TK/PAUD Mutiara Ibunda untuk
didaftarkan ke SDN melalui Jalur Perpindahan Tugas orang tua Peserta Didik ke SDN SDN Baros
Mandiri 6 Cimahi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan dikemudian
waktu serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, 23 Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

( Muhamad Sopiana )