PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 214/IV

Alamat : Jl. Marsda Surya Dharma RT. 05 KM. 10 Kel. Kenali Asam Bawah Kode Pos : 36128

SURAT PERNYATAAN BELAJAR TATAP MUKA TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua : ……………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………

Bahwa Selaku orang tua/wali dari peserta didik :

Nama : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas/ Sekolah : ……………………………………………………

1. Bersama ini Saya (Mengjinkan/Tidak Mengijinkan) anak Saya tersebut diatas

untuk mengikuti proses Belajar Tatap Muka (BTM) secara langsung di SD
Negeri 214/IV Kota Jambi

2. Bersedia membimbing dan mengawasi putra/I tersebut untuk mentaati dan

mematuhi protokol kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar
tatap muka di kelas

3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan

yang telah ditetapkan sekolah

4. Bersedia mengikuti belajar sesuai jadwal yang sudah ditetapkan

5. Bersedia menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol yang telah
ditetapkan sekolah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
unsur paksaan dari siapapun.

Jambi, Desember 2020

Orang tua/Wali peserta didik,

Materai
6000