Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
SMAN 1 PETAK MALAI
Alamat : Jl. Pelajar Desa Tumbang Baraoi, Kec. Petak Malai Kab. Katingan 74459

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK


Nomor : 421.1/ / 14/ SMAN-1 PM/ V/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Sekolah Menengah Atas Negeri 1
Petak Malai menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
NIS/ NISN :
Nama Orang Tua :
Sekolah Asal :
Adalah benar nama tersebut di atas siswa SMA Negeri 1 Petak Malai, berdasarkan
penilaian kami selama menjadi siswa di SMA Negeri 1 Petak Malai yang bersangkutan
Berkelakuan Baik dan tidak pernah terlibat perbuatan yang melanggar hokum.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tumbang Baraoi, 05 Mei


2022
Kepala Sekolah,

Heriwati, S. Pd
NIP. ………………….

Anda mungkin juga menyukai