LEMBAGA BIMBINGAN BELAJAR

PEONY
Alamat: Dsn. Wonorejo Ds. Sidowarek Kec. Ngoro Kab. Jombang
Telp/WA: 085882397145 Email: lusniafitriannis27@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
Data peserta didik
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Kelas :
Sekolah :

Data orang tua/wali

Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Handphone :

Program Bimbingan Belajar yang diambil*

1. Tingkat A : SD Kelas 1 – 3
2. Tingkat B : SD Kelas 4 – 6
3. Tingkat C : SMP
4. Tingkat D : SMA Khusus Matematika

Mengetahui,
Jombang, ……………… 2023
Guru Bimbel Orang Tua/Wali Murid

Lusnia Fitriannis …
 LEMBAGA BIMBINGAN BELAJAR
PEONY
Alamat: Dsn. Wonorejo Ds. Sidowarek Kec. Ngoro Kab. Jombang
Telp/WA: 085882397145 Email: lusniafitriannis27@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama orang tua/wali :
Pekerjaan :
No. Handphone :
adalah orang tua dari peserta didik Bimbingan Belajar Peony yaitu:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Kelas :
Sekolah :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya menyatakan kedanggupan membayar administrasi bimbingan belajar yang
telah ditetapkan oleh lembaga sebesar Rp. …
2. Saya akan membayar administrasi bimbingan belajar sesuai dengan tanggal yang
telah ditetapkan oleh Bimbingan Belajar Peony.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran dan penuh
rasa tanggungjawab serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,
Jombang, ……………… 2023
Guru Bimbel Orang Tua/Wali Murid

Lusnia Fitriannis …