IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Lengkap Peserta Didik : Daren Timberli Putra Nosa

Nomor Induk Siswa : 18490
Nomor Induk Siswa Nasional : 0051576240
Tempat, Tgl Lahir : Plampang, 27 April 2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status dalam keluarga : Anak
Anak ke : 2 (dua)
Status Anak : kandung
Alamat :

Nomor Telepon Rumah : 081239016442

Sekolah Asal : SMP Negeri 1 Plampang
Diterima di SMA ini
di kelas : 10 MIPA 3
Pada Tanggal : 10 Juli 2020
Nama Orang Tua
a. Ayah : Saptopriono
b. Ibu : Sahariah
Alamat Orang Tua : Plampang

Nomor Telepon Rumah : 081337494111

Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Pedagang
b. Ibu : Ibu rumah tangga
Wali Peserta Didik
a. Nama Wali :-
b. Alamat :-
c. Pekerjaan :-

Mataram, 10 Juli 2020

Kepala Sekolah

H. Ismail, M.Pd
NIP. 196912311993031093