KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MAN 3 BUNGO
Kecamatan Tanah Sepenggal, Kabupaten Bungo - Jambi

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : ALIYAH

2. NIS : 131115080003211061
3. NISN : 3050606848
4. Tempat Tanggal Lahir : Teluk Pandak, 07 Mei 2005
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke :2
9. Alamat Peserta Didik : Teluk Pandak
10. Nomor Telepon Rumah/HP :0
11. Sekolah Asal : MTs N 5 Bungo
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :X
b. Pada tanggal :
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : Heri Yanto
b. Ibu : Siti Patimah
14. Alamat Orang Tua : Teluk Pandak
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :-
b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa : Heri Yanto
Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : Teluk Pandak

Bungo,
Kepala Madrasah

Foto
3x4

HAIDIR
NIP. 197305211998031001

. _ ALIYAH _ 3050606848 Halaman 1